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小 兒 血 液 透 析 國立成大醫院小兒腎臟科邱元佑醫師 常見兒童急性腎衰竭之原因 新生兒的腎臟生理特性 尿液之產生始於懷孕週數20週。 腎元之發展 – 36週完成。 初生新生兒平均血壓：33mmHg。 腎絲球過濾分數（GFR）- GA：28週為 10ml/min/1.73M2 GA:38-40週為 20ml/min/1.73M2 新生兒的腎臟生理特性 新生兒Cr可代表其腎功能嗎？ 新生兒Cr正常值為何？ 新生兒Cr何時可降至反應其內源性Cr之產生？ 嬰幼兒急性腎衰竭之預後？ 慢性血液透析 兒童患者之年增率：2-3.5/百萬人口/每年。 兒童病患之選擇： 年齡與體重。 生理與心理狀況。 家庭, 社會與經濟因素。 設備因素。 治療之需求性 問題： 生長遲緩、第二性徵發育延緩、生活品質之需求。 理想需求： 獨立的兒童透析環境、兒童腎臟科醫師、營養師、社會工作人員、兒童心理諮詢與學校教育替代設施。 需 透 析 條 件(急性)決定於病發之前而非之後 無尿期(oliguria)超過48小時。 身體體液過多。 嚴重中樞神經症狀。 充血性心臟衰竭。 高氮血症(BUN150mg/dl)。 嚴重代謝性酸血症。 高血鉀且伴有心電圖之變化 尿毒性腦病變 嚴重高尿酸血症 先天性代謝異常 誤食毒性物質 需 透 析 條 件(慢性) 決定於病發之前而非之後 尿毒症狀 食慾不振，容易倦怠，高血壓，腎性骨病變等。 CCr 10 ml/min/1.73m2且合併生長遲緩。 末期腎病變的合併症。 血中Cr10mg/dl (大小孩); 5mg/dl (4歲)。 Hb6g/dl。 HCO310mg/dl。 血中P10mg/dl。 兒童血液透析之技術 血管通路 (儘可能遠離心臟) 幼童常為single needle method。 動靜脈分流管(shunt) 靜脈之選擇 – 如上肢：臂動脈至頭靜脈或貴要靜脈; 下肢：深層或淺層股動脈至大隱靜脈。 動靜脈廔管(fistula) 自然靜脈廔管 – 橈動脈至頭靜脈; 尺股動脈至貴要靜脈等。 移植廔管 – 遠端靜脈(來源？); 合成物：Dacron, PTFE, Plasm TFE。 兒童血液透析之技術 常用之血管通路： 永久性： 橈動脈至頭靜脈適合較大兒童。 臂動脈至頭靜脈。 股動脈至大隱靜脈。。 Hickman catheter至右心房。 暫時性： 經皮鎖骨下靜脈導管。 股靜脈雙腔導管。 新生兒臍靜脈。 兒童血液透析血管通路之併發症 栓塞與通路凝固。 感染 – 表皮金黃色葡萄球菌。 肢體血流灌注不良。 血腫形成。 動脈瘤或假性動脈瘤。 充血性心臟衰竭。 穿刺疼痛感。 兒童血液透析之透析器 考慮因素 – priming volume, clearance efficiency, and low compliance. 體外循環血量 8-10％之兒童全身預估血量。 新生兒體外血液迴路容積：20ml (BW5kg) 嬰兒體外血液迴路容積：40ml (BW8-10kg) 孩童體外血液迴路容積：73ml 成年人體外血液迴路容積：100ml (BW40kg) 兒童血液透析之技術 血流速度(BF)： BW10kg BF100ml/min BW10-40kg BF:2.5?BW+100 BW40 BF:250ml/min 即一般小小孩：40-120ml; 大小孩：150-300ml 次序性透析(Sequential dialysis)或albumin (25%) infusion (1-2g/kg 於HD開始時灌注)之需要性？ 兒童血液透析之技術 Heparin dose – 初劑量：10-15U/kg; 維持劑量： 5-10U/Kg/hr 兒童血液透析之技術 尿素清除率：(宜避免透析力太強) BUN100mg/dl 3ml/min/kg in children BUN 100-200mg/dl 同上並加上 mannitol(20%) 1g/kg (其中30％劑量始於透析初期1小時) BUN200mg/dl 1.5ml/min/kg 超過濾率：最好維持於體重之6-8％。膜上壓維持於400mmHg。 兒童血液透析之技術 初始透析計畫： 最好採連續3天接受透析，由第一天之2小時至第二天及第三天之3, 4小時。 適當血液透析：(參考值) NFK-DOQI ? 1.4 URR 65% 血液透析之併發症 – 急性 低血壓： 20-30％ 原因： 血液流失？超過濾率影響？神經系統？透析液？ 預防：減少透析間體重之變化程度(5%)；用碳酸鹽透析液；提高透析液內Na濃度；加注昇壓劑，0.9%生理食鹽水，albumin 0.5-1g/kg，或20% mannitol。 、血液透析之併發症 – 急性 透析不平衡症候群： 症狀