医学课件急性呼吸窘迫综合征.ppt

ARDS (三)Ｘ线检查 1. 早期：发病24ｈ以内。本期患者虽因肺间质水肿等而出现明显的呼吸急促和紫绀，但第一次胸片检查可无异常表现，或仅见肺纹理增多呈网状，边缘模糊，提示有一定的间质性肺水肿改变。重者可见小片状模糊影。 2. 中期：发病的1～5d。Ｘ线表现以肺实变为主要特征，两肺散布大小不等、边缘模糊的斑片状密度增高影，且常融合成大片，成为均匀致密的磨玻璃样影，有时可见支气管气相（air broncho-gram）。心缘尚清楚。实变影常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带居多，从而与心源性肺水肿相区别。 3. 晚期：多在发病5d以上，临床表现进一步加重。Ｘ线胸片见两肺或其大部呈均匀密度增加，磨玻璃样变，支气管气相明显，心缘不清或消失，甚至可因广泛肺水肿、实变，出现“白肺”。 病情好转时，上述病变逐步吸收，首先从肺泡病变开始，次为间质，少数可残留肺纤维化。 要注意并发症的Ｘ线表现。应用机械通气，气道压较高时，应警惕气压伤的可能，注意是否并发气胸，尤其是纵隔气肿。病程超过一周者，大多合并肺部感染。Ｘ线表现为肺泡浸润性病变，亦可有多发性脓肿形成。 条件许可时，可进行胸部CT和正电子发射断层扫描（positron emission tomographic scans）检查，对于了解肺水肿的分布、程度及与心源性肺水肿鉴别，以及肺纤维化程度等，都有一定帮助。 (四) 呼吸系统总顺应性测定 呼吸系统总顺应性（total respiratory compliance，TRC）包括肺和胸壁顺应性，其正常值为200ml·0.098kPa-1（200ml/cmH2O），故TRC为100ml· 0.098 kPa-1（100ml/cmH2O）。ARDS患者由于肺水肿，PS异常，肺泡群萎陷，导致肺顺应性降低，TRC常低于50ml· 0.098 kPa-1（50ml/cmH2O），甚至低于30ml· 0.098kPa-1（30ml /cmH2O）。然而，对于重危患者来说，难以进行常规的顺应性测定。在应用机械通气的情况下，可在潮气量吸气末关闭呼气环路，直接读出压力表中的数值，求得TRC。即：TRC＝潮气量（ml）/表中压力。若使用呼气末正压（PEEP）通气，则需减去PEEP。则：TRC＝潮气量（ml）/（表中压力-PEEP） 六、诊断和鉴别诊断 目前ARDS的临床诊断主要依据病史、呼吸系统临床表现及动脉血气分析等进行综合判断，各国尚无统一的诊断标准。而其早期诊断问题更为突出，成为当今ARDS研究的热点之一。 (一) 主要诊断依据 全身炎症反应综合征是1991年由美国胸科医师学会和危重病学会提出，其标准为在存在严重损伤病因的情况下， 具有下列临床表现中的二项以上者可诊断为SIRS： 体温＞38℃或＜36℃； 心率＞90/min； 呼吸急促或过度通气（呼吸频率＞20/min，或PaCO2 ≤4.07 kPa）； 白细胞计数＞12×109/L或＜４×109/L，或未成熟中 性粒细胞＞10％。 全身炎症反应综合征的诊断相当宽松，因此敏感性和特异性差，符合标准者不一定存在全身炎症反应。但由于SIRS的严重程度与MODS发生率及死亡率相关，故SIRS的诊断有助于病情的估计和预后的判断。 根据我国1988年（广州）ARDS专题讨论会修订的标准，临床诊断ARDS的主要依据是： 具有可引起ARDS的原发疾病； 呼吸频数（＞28/min）或窘迫； 低氧血症：呼吸空气时，PaO2＜8.0 kPa （60 mm Hg） 或氧合指数（PaO2/FiO2）＜300（mmHg）； 除外慢性肺疾病和左心功能衰竭； Ｘ线胸片示肺纹理增多、模糊，或斑片状、大片状阴影。 在上述５条中，胸部Ｘ线表现缺乏特征性，仅作为诊断的参考条件，余４条则为诊断必备条件。 1989年美国西南内科会议推荐的ARDS诊断标准 有高危因素的患者突发呼吸窘迫； Ｘ线胸片见双肺弥漫浸润； 吸入氧浓度（FiO2）＞60％时PaO2＜6.67kPa （50mmHg）； TRC＜50ml·0.098kPa-1（50ml/cmH2O）； 左房压正常，即PCWP≤1.60kPa（12mmHg） 1992年欧美危重病及呼吸疾病专家召开联席会议，提出了新的诊断标准： ALI急性起病 PaO2/FiO2≤40kPa（300mmHg，不管PEEP水平） 正位Ｘ线胸片显示双肺浸润影 PCWP≤2.4kPa(18mmHg),或无LAP升高的临床证据 ARDS 同上， 但PaO2/Fi