医学课件臨床毒物學.ppt

臨床毒物學 懷疑中毒 - 高度的戒心 精神科患者 受意外傷害的 (尤其是青少年) 找不到原因的昏迷病人 從火場救出的傷者 不明原因的代謝性酸中毒 年青人不明原因或可能危及生命的心律不整 小兒發生無法解釋的疲倦及意識不清 病人急或慢性不明的多發器官症 診斷流程 暴露病史 要判斷病人是何種物質所造成的中毒，最好的方法還是由病人的病史來決定 中毒患者常意識不清，無法得到正確的病史；或因蓄意自殺，病人不願告知甚至給予錯誤的資訊 有時中毒現場所發現的物品或藥物包裝，可以提供有用的幫助，但也不可以完全相信 第一線醫師要對各種常見中毒所造成的臨床表現有所了解，配合各種線索，才能得到正確診斷 常見的中毒症候群 (Toxidromes)，可做為參考 診斷流程 理學檢查 除有助於辨認毒藥物症候群外 ，亦可做為治療後病程變化之指標。 包括: (1) 意識狀態。 (2 )呼吸型式、脈搏、血壓、體溫。 (3) 瞳孔。 (4) 其他：肌肉顫動、姿勢、心律、皮膚溼度等。 診斷流程 實驗室檢查 採血、留尿、分析嘔吐物及胃引流液，以確定中毒種類。本院可測血中paraquat, cholinesterase, methanol, ethanol, theophylline, dilantin, digoxin, metals等。 尿中paraquat, morphine, amphetamine, bezodiazepine, metals等。 中毒的物質成千上萬，如無臨床的線索，不易單靠實驗室的檢驗，找出可能的中毒物質。因此毒物學檢驗的在於證實臨床的診斷，非毒物質篩選。 治療原則 1) 支持性療法 ABC (airway breathing circulation)，大量點滴 2) 減少毒物吸收 催吐，洗胃，活性碳 3) 解毒劑 4) 增加毒物排除 強迫利尿(forced diuresis)，尿液鹼化或酸化(urine alkalization or acidification)，血液透析(hemodialysis)，血液灌洗(hemoperfusion) 解毒劑 (Antidote) 中毒物質成千上萬，但只有少數的中毒有解毒劑： Acetaminophen： N-acetylcystein Benzodiazepine： Flumazenil (僅用於診斷) Beta blocker： Glucagon Calcium blocker：Calcium Cyanide： Sodium Thiosulfate 解毒劑 Heavy metals (Hg， Pb，As) ：螯合劑 (Chelating agents) ， BAL、 EDTA、DMSA Iron and Aluminum ：Deferroxamine Isonizide 抗結核病藥物：Vitamin B6 Methemoglobinemia 變性血紅素：Methylene blue Ethylene glycol 乙二醇 ，Methanol甲醇假酒：Alcohol, fomepizole Opioid鴉片：Naloxone 解毒劑 Organophosphate，Carbamate 有機磷殺虫劑：Atropine，PAM TCA anti-depressants 抗憂鬱劑：Sodium bicarbonate Rodenticide (Coumarin) 殺鼠劑：Vitamin K1 Digitalis 毛地黃類 ：Digibind (digoxin immune Fab) 毒蛇：抗毒血清 血液透析及血液灌洗 : 適應症 毒物毒性足以造成嚴重之 morbidity 及 mortality 毒物沒有解毒劑 毒物能被血液透析或血液灌洗有效的移除 (30% clearance) 治療須在 extensive 或 irreversible change 發生前施行 任何中毒在 intensive treatment 後病人 condition繼續變壞時 常見以血液透析或血液灌洗治療之中毒 血液透析 甲醇 (Methanol) 乙二醇 (Ethylene glycol) 水楊酸 (Salicylates) 鋰鹽 (Lithium) 血液灌洗 巴拉刈 (Paraquat) 巴比托鹽 (Barbiturates) 茶鹼 (Theophylline) Phenytoin 有機磷中毒 林口長庚資料: 963 patients in 10 years (1986-5 to 2006-5) 東京地鐵沙林毒氣(Sarin Gas)攻擊案 Organophosphate: Acetylcholinester