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病例讨论—分叉病变 浙江大学医学院附属第一医院心内科 张 磊 病例 患者，男，56岁； 因反复活动后胸痛3年，加重48小时入院； 有高血压、糖尿病史、吸烟史； 辅助检查 心肌酶谱:心肌酶谱及TnI均正常范围, ECG：不完全性右束支传导阻滞,伴T 波改变; UCG: 各房室大小未见明显异常, EF63.5% 冠脉造影结果 讨 论 单支架 vs 双支架 which is the better? SIRIUS分叉病变研究 Colombo等（Circulation,2004;109:1244-1249)研究了SES治疗86名分叉病变患者, 6个月随访发现 总再狭窄率: 双支架组vs单支架组为 28% vs 18.7%, p=0.053; 两组主支血管的再狭窄率都较低,接近5%; 支架内血栓均发生于双支架组(3.5%) Pan 等人报道 (Am Heart J 2004;148:857-864) 90例患者用SES治疗分叉病变, 发现单支架和双支架的有效性及临床结果类似; NORDIC分叉病变研究 Steigen 等 ( Circulation 2006;114:1955-1961)收集了413个有真性分叉病变的患者,随机分组. 随访6个月MB组与MB+SB组的MACE发生率为2.9%vs3.4% (P=NS); 8个月的造影复查示总的再狭窄率为5.3%vs5.1% ( P=NS); 主支再狭窄率4.6% vs 5.1% (p=0.84); 边支再狭窄率19.2% vs 11.5% (p=0.062) 单支架 vs 双支架 病变部位, 主支和分支血管直径， 分支与主支的角度 分支血管是否受累 主支血管分叉前后直径的差别 分支供血范围 斑块挤压分支开口,夹层, 钙化 …… 双支架植入共识 术中边支急性闭塞,必须支架植入以避免心梗; 边支足够大(2.5mm), 且有较重的开口病变; 边支足够重要,但主支支架植入后边支开口角度难以使导丝再进入, 植入边支支架可有利于保证边支开口通路。 双支架技术的选择 Which technique is the Best? T支架术 适用90°分叉病变; 边支支架置入定位有难度,易导致分支开口无法覆盖或分支支架突入主支。 V支架 （或SKS） 主支及分支血管支架到位后同时释放。其优点在于技术上简单易行; 对于主、分支血管口径以及分叉近端是否并存有病变均有要求，适应于Lefevre Ⅳ型病变，母支血管的内径必须达到两子支血管内径之和的2/3; 分叉角度应小于70° 。 Crush技术 操作相对简单,金属覆盖完全； 分支开口有3层金属覆盖,再次钢丝通过支架网眼进入分支行对吻球囊扩张时较困难,易导致对吻球囊扩张失败, 适合70°病变, 但Dzavik等的研究显示较大的角度(定义为50°)是行Crush支架术MACE的独立危险因素，可能与角度增大导致分支血管内血流紊乱相关。 Crush技术 按不同方法分为： (1) 标准Crush：主支压边支； (2) Reverse Crush：用于必要性支架术时，主支支架先释放，边支支架用主支的支架球囊Crush(也称Inner Crush)； (3) Inverted Crush：边支压主支； Crush技术 (4) Step Crush：边支支架先释放，球囊压边支支架，再主支支架置入； (5) T and small Protrusion （TAP）技术：主支置入支架后，让分支支架突入一点点在主支支架内，同时高压扩张突入段及作最后的对吻扩张； Crush技术 (6) mini- Crush技术: 边支支架突入主支仅1-2mm; 优点: 在一定程度上有利于减少边支开口部的支架重叠，降低术后边支开口部再狭窄的发生风险; 也利于导丝重新进入以对吻扩张。 Galass等的一项研究评价了mini Crush技术处理45例患者冠脉分叉病变的疗效(Catheter Cardiovasc Interv. 2007 ;69(7):976-83): 操作成功率为100%； 术后7个月随访，无死亡和Q波心梗，TLR为12.2%,主支再狭窄的发生率为12.2%,边支再狭窄的发生率仅为2.0%。 Galass等的一项研究评价了mini Crush技术处理45例患者冠脉分叉病变的疗效(Catheter Cardiovasc Interv. 2007 ;69(7):976-83): 操作成功率为100%； 术后7个月随访，无死亡和Q波心梗，TLR为12.2%,主支再狭窄的发生率为12.2%,边支再狭窄的发生率仅为2.0%。 (7) DK Crus