2012支气管扩张专家共识课件.pptVIP

* * 诊断与鉴别诊断 治疗目的及治疗方法 今后研究的几点建议 1.病史采集 既往史（幼年时下呼吸道感染性疾病的病史） 误吸史 呼吸道症状 全身症状 有害物质接触史 2.评估疾病的严重程度 痰的性状 评估 24h痰量 每年因感染导致急性加重次数 抗菌药物使用情况 支气管扩张病因 1.支气管扩张症的诊断——病史，症状，体征及辅助检查 症状： （1）持续排痰性咳嗽，且年龄较轻，症状持续多年，无吸烟史，每天均咳痰咯血或痰中有铜绿假单胞菌定植； （2）无法解释的咯血或无痰性咳嗽； （3）COPD患者治疗反应不佳，下呼吸道感染不易恢复，反复急性加重或无吸烟史者； （4）胸部CT 是诊断支气管扩张症的主要手段。 2.病因诊断 （1）继发于下呼吸道感染，如结核和非结核分枝杆菌、百日咳、细菌、病毒及支原体感染等，是我国支气管扩张症最常见的原因，对所有疑诊支气管扩张的患者需仔细询问既往病史； （2）所有支气管扩张症患者均应评估上呼吸道症状，合并上呼吸道症状可见于纤毛功能异常、 体液免疫功能异常、囊性纤维化、黄甲综合征及杨氏综合征（无精子症、支气管扩张、鼻窦炎）； （3）对于没有明确既往感染病史的患者，需结合病情特点完善相关检查。 支气管扩张症 ：大量脓痰，湿性啰音，可合并杵状指（趾）,胸片或CT提示支气管扩张和管壁增厚. COPD：中年发病，症状缓慢进展，多有长期吸烟史，活动后气促，肺功能可有不完全可逆的气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%. 肺结核：所有年龄均可发病，影像学检查提示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变，细菌学检查可确诊. 慢性肺脓肿 ：起病初期多有吸入因素，表现为反复不规则发热 咳脓性痰咯血消瘦贫血等全身慢性中毒症状明显影像学检查提示后壁空洞，形态可不规则，内可有液平面，周围有慢性炎症浸润及条索状阴影. 支气管扩张症 多有长期咳嗽，咳脓痰病史，部分患者可无咳嗽咳痰，而仅表现为反复咯血，咯血量由少至多，咯血间隔由长变短，咯血间期全身情况较好 支气管肺癌 多见于40岁以上患者，可伴有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，小量到中量，多为痰中带血，持续性或间断性，大咯血者较少见影像学检查痰涂片细胞学检查气管镜等有助于诊断 肺结核 可有低热 乏力盗汗和消瘦等呼吸系统症状，约半数有不同程度咯血，可以咯血为首发症状，出血量多少不一，病变多位于双上肺野，影像学和痰液检查有助于诊断 心血管疾病 多有心脏病病史，常见疾病包括风湿性心脏病二尖瓣狭窄 急性左心衰竭肺动脉高压等，体检可能有心脏杂音，咯血量可多、可少，肺水肿时咳大量浆液性粉红色泡沫样血痰为其特点 确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重 ，减少日间症状和急性加重次数 ，改善患者的生活质量。 1.物理治疗 2.抗菌药物治疗 3.咯血的治疗 4.非抗菌药物治疗 5.手术及并发症的处理 6.患者教育及管理 7.预防 体位引流： 震动拍击： 主动呼吸训练 辅助排痰技术：气道湿化 其他： 吸气肌训练 应用指征：支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽 痰量增加或性质改变脓痰增加和（或）喘息气急咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物 非应用指征：仅有黏液脓性或脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药物的指征 支气管细菌定植状况的评估 支气管镜检查 痰培养 经验性抗菌药 物治疗 无铜绿假单胞菌感染的危险因素 有铜绿假单胞菌感染的危险因素 对流感嗜血杆菌有活性的抗菌药物 抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物 药敏试验监测结果 铜绿假单胞菌感染的危险因素 ： （1）近期住院； （2）频繁（每年 4次以上）或近期（3个月以内）应用抗生素； （3）重度气流阻塞FEV30% （4）口服糖皮质激素（最近2 周每日口服泼尼松 2周） 至少符合 4条中的2条 高危因素 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择 无假单胞菌感染高危因素 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肠道菌群（肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌等） 氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林 /克拉维酸，第二代头孢菌素，第三代头孢菌素（头孢三嗪、 头孢噻肟），莫西沙星，左旋氧氟沙星 有假单胞菌感染高危因素 上述病原体，铜绿假单胞菌 具有抗假单胞菌活性的B—内酰胺类抗生素（如头孢他啶头孢吡肟，哌拉西林/他唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美洛培南等），氨基糖苷类，喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧氟沙星）可单独应用或联合应用 建议所有急性加重治疗疗程均应为14d左右 一次咯血量超过200ml或 24h咯血量超过 500ml为大咯血，严重时可导致窒息 。 预防咯血窒息应视为大咯血治疗的首要措施， 大咯血时首先应保证气道通畅，改善氧合状态，稳定血流动力学状态。 咯血量少时应安抚患者，缓解其紧张情绪 ，嘱其患侧卧位休息 出