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缺血性中风的早期处理指南American Heart Association, American Stroke Association中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 连云港市第一人民医院　神经内科 何效兵 分 类 ? 缺血性中风 短暂性脑缺血发作（TIA)） 　 脑梗塞 　　——血栓性 　　——栓塞性 　　——分水岭 　　——腔隙性 循证医学——指南与临床 循证医学——指南与临床 循证医学——指南与临床 缺血性中风早期处理 即刻诊断与评估 脑和血管成像 一般支持与并发症处理 静脉溶栓 动脉溶栓 抗凝治疗 抗血小板 即刻的诊断与评估 疑似卒中患者的初始评价与其他重症患者相似：ABC的稳定。然后，迅速进行神经功能缺损和可能的合并症的评价。 总体目标：识别卒中患者，排除与卒中相似的疾病（表现为卒中样症状的情况）、识别其他需要立即干预的情况。 即刻的诊断与评估 与卒中相似的疾病和临床特征 转换障碍　　　无脑神经受损表现，非血管分布区的 　　　　　　　　神经系统表现，体检结果不一致 高血压脑病　　头痛、谵妄、严重高血压、脑水肿 低血糖　　　　糖尿病史，血糖降低，意识水平下降 复杂性偏头痛　类似事件病史，先兆，头痛 痫性发作　　　痫性发作病史，目击到发作性活动， 　　　　　　　　发作后表现 与脑出血的鉴别 非常重要！！！ 有下列情况之一脑出血的可能增加一倍：到达医院时已经昏迷；呕吐；严重的头痛；目前在进行华法林治疗的；收缩压220mmHg或非糖尿病患者血糖170mg/dL； 光有临床表现还不够，影象学检查非常重要。 起病时间判定 对考虑要溶栓的患者，起病时间非常重要 起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，如：对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时； 如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算； 如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。 即刻的诊断与评估 全身体格检查是始于最初的ABC评定，还应包括 脉搏血氧饱和度和体温测量。 头颈部检查：外伤或痫性活动(如挫伤、舌撕裂)、颈动脉病变(杂音)或充血性心力衰竭(颈静脉扩张)的体征。 心脏检查：心肌缺血、瓣膜疾病、心律失常和罕见的主动脉夹层分离。 进行呼吸系统和腹部检查，以寻找其他合并症。 皮肤和肢体的检查：如肝功能异常、凝血病或血小板疾病(如黄疸、紫癜、淤点） 即刻的诊断与评估 简捷而全面的神经系统检查 卒中量表或评分（NIHSS） 量化神经功能缺损的严重程度 识别血管闭塞的可能部位、提供早期的预后判断； 帮助识别适合各种干预措施的患者以及可能的并发症 即刻的诊断与评估 所有患者 非增强脑CT或脑MRI 血糖 血清电解质／肾功能检查 ECG 心肌缺血标志物 即刻的诊断与评估 经过选择的患者 肝功能检查 毒理学筛查 血液酒精水平 妊娠试验 动脉血气分析(如怀疑缺氧) 影像学诊断——脑和血管 影像学诊断日益重要：结构、功能； 目前广泛应用的影像学诊断工具是CT，是否要使用其它更新的影像学诊断工具要考虑到所花费的时间、金钱。 一般认为进行这些检查不应该耽搁患者静脉使用溶栓药物，尤其是需要时间较长的MRI（DWI、PWI）。 头颅CT 头颅CT可以发现绝大部分颅内出血，有助于鉴别出现神经系统体征的非脑血管病； 头颅CT对于怀疑脑血管病的患者应作为首选的影像学诊断手段； 头颅CT对于脑血管病早期或较小的皮层或皮层下梗塞不敏感，尤其是后颅窝病变； 除非怀疑肿瘤、炎症或行CTA，增强扫描一般意义不大。 CT早期脑梗征象 大脑中动脉高密度影—提示该区域有栓塞或血栓形成；皮层或豆状核灰白质分界模糊（特别是岛叶外侧缘）；脑沟消失（水肿或占位效应）； 发现上述早期征象，提示预后不良、溶栓治疗后症状性颅内出血的危险增加。 但如果发病时间明确在3小时以内，还是推荐进行溶栓治疗。 CT早期脑梗征象 头颅 CT 多模式CT：CT灌注成像(perfusion CT，PCT)和CT血管造影(CT angiography，CTA) PCT技术在检测脑缺血方面的敏感性和特异性均很高。此外，PCT也许能够鉴别可逆性与不可逆性缺血的阈值，从而识别缺血半暗带 螺旋CTA提供了评价血管系统(包括颅内和颅外)的快速无创性方法，并由此提供血管闭塞或狭窄的潜在重要信息 CT Perfusion Processing Algorithms CTA 头颅 MRI 多模式MRI包括弥散加权成像(diffusion-weighted imaging,DWI)、灌注加权成像(perfusion-weighted imaging,PWI)、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)、梯度回波