与机械通气.ppt

* 在不同的吸氧浓度下，动脉氧分压与吸氧浓度之间一定是线性关系吗？ 也就是说，同一个病人同一时间点，我给不同的吸氧浓度情况下，氧合指数一定是一个定值吗？ * 这是2006年Intensive Care Med发表的一篇文章 通过特定的腔室计算公式模型（单腔室），计算肺内分流（S），动静脉氧含量的差值（AVD）。 我们发现动静脉氧含量的差值（AVD）相同时，不同的肺内分流，随着吸氧浓度的增加，氧合指数是变化的，不是一条水平线。 同样，肺内分流（S）相同时，不同的动静脉氧含量的差值（AVD），随着吸氧浓度的增加，氧合指数是变化的，也不是一条水平线。 说明氧合指数至少与患者吸氧浓度、肺内分流（S）、动静脉氧含量的差值（AVD）等因素有关。 我们所理解的氧合指数是不可靠的！ * 既然我们所理解的氧合指数不可靠，那么AECC标准中其它的指标可靠吗？让我们看看胸片的判断可靠程度。 这是Am J Respir Crit Care Med 2000的一篇研究，讲的是将几个不是放射科背景的临床医生拉过来看片子，判定是不是ARDS。 841张胸片来自99个临床病人，这些病人的特点是：24小时内插管，气道峰压30，氧合指数250，有ARDS的危险因素。每个病人至少每天一张片子，平均算下来一个病人有7-9张片子。 两个人怎么看片子呢？ 1.两个人看患者第一天的片子，判断是不是ARDS的胸片，算他们的k值，也就是判断一致性。 2.两个人看患者任何一天的片子，判断是不是ARDS的胸片， 3.两个人看患者连续两天的片子，判断是不是ARDS的胸片的进展。 我们发现，不管是以上任何一种情况，不是放射科的临床医生看片子判断ARDS的一致性都是比较差，你说是，我说不是。一致性最高才有48%。 那么经过讨论及培训后再看片子一致性提高了很多。但是对于ARDS病情变化的片子，临床医生的判断一致性还是比较差的。 所以我们得出的结论是，同一张片子，不同的医生可能是不相同的？ 胸片判断ARDS准确吗？主观性太强，不准确！ * 也许这个文献更直观的描述了AECC标准判断ARDS的局限性。 Ann Intern Med.?2004报道了西班牙一所医院ICU1991-2002年10年间382例死亡的病人，每个病人都做了尸检病理切片，判断有没有弥漫性肺泡损伤，是不是ARDS。 这382例病人中，有127例符合临床AECC ARDS的诊断标准，另外255例不符合AECC ARDS的诊断标准。 结果发现127例临床诊断ARDS的患者尸检发现有43例（34%）根本没有肺泡损伤，不是ARDS。 而255例没有诊断ARDS的患者尸检发现有28例存在肺泡损伤，可能是ARDS。 所以按照1994年AECC诊断标准的ARDS可能很多是误判的！ * 面对那么多对ARDS诊断的疑问和不解，AECC诊断标准出台10余年后，修订ARDS的诊断标准呼声越来越高。 今天讲的这个内容就是上个月JAMA（2010年影响因子30分）才在线出版的ARDS的新定义，也可以说是修订方案。 * 首先看看对起病时间的界定。 我们发现，ARDS的常见危险因素出现后，在一周之内累积ARDS的发病率逐渐接近于100%，也就是说可以将1W以内作为ARDS的诊断时间点。 * 为了回答这样一个问题：“ALI或ARDS患者进行机械通气时，吸气平台压是否有一个上限值”，研究者对一些相关研究进行了回顾，包括预先存在或不存在ALI动物的动物实验、正常人的呼吸生理学及5项应用肺保护性机械通气策略的临床研究，并对其中最大1项临床研究的原始数据进行分析。 但是，上述研究结果对目前临床上普遍持有的观点,即“吸气平台压在30 cm H2O到35 cm H2O间是安全的”，未能提供足够的支持证据。 * * Attaining and maintaining alveolar recruitment has three conceptual advantages. First, air spaces patent throughout the ventilatory cycle improve gas exchange [1,5,6,27]. Second, avoiding repetitive alveolar collapse and expansion should reduce VILI [11,17,22]. Third, air spaces patent throughout the ventilatory cycle maintain the surfactant monolayer and thus improve the compliance characteristics (ie, lower airway pressures