人为错误原因分析及防范（第六讲器械）课件.pptVIP

人为错误原因分析及防范 黄岛区人民医院 杨兆红 第六讲 医疗器械不良事件分析与防范 医疗器械不良事件是指获准上市的、合格的医疗器械，在正常使用情况下，发生或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。 与医疗器械不良事件有关的医疗纠纷中，包含人为错误。 国家药品不良反应监测中心资料： 自2003年至2007年药物涂层支架可疑不良事件196份。表现为血栓形成、支架贴壁不全、过敏反应、再狭窄等。 自2003年至2007年骨科植入物可疑不良事件786份。表现为：断裂566例、过敏33例、无菌炎症43例、不愈合44例、疼痛35例、弯曲14例、松脱25例、感染8例、其它18例。 可能发生原因：患者不遵医嘱，过早负重；手术者选材不当；质量原因。 自2002年至2008年高压氧舱可疑不良事件10份。其中死亡3例，表现为氧舱起火。其他表现为氧气加湿罐破裂；测氧仪示值偏差大；主舱加压阀失灵；对讲系统失灵；氧舱开门受阻等。 自2002年到2008年静脉留置针可疑不良事件594份。主要表现为：留置针漏液；套管脱落；套管堵塞；套管断裂；穿刺部位红肿、疼痛，静脉炎等。其中留置针套管在血管内断裂10例。 自2005年1月至2011年12月，国家药品不良反应监测中心共计收到涉及病人监护仪的可疑不良事件报告