卒中防治策落课件.ppt

* 诊断 三、评估卒中全身危险因素： 1、传统危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常等）。 2、易拴症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白元血症等）。 3、其他：高同型半光氨酸症 * 诊断 四、卒中机制的评估： 1、原位血栓形成 2、栓塞性卒中 3、腔隙性梗塞 4、分水岭梗塞 5、血管痉挛 * 诊断 五、卒中严重程度的评估 1、临床：NIHSS 2、影像：部位/大小 * 六、影像诊断—CT 早期变化（6h内） 致密动脉征 诊断 2d后变化 * 早期变化（3h内） 岛带征 * 早期变化（2h内） 26h后变化 * （1）、模糊效应： 病后2-3周出现模糊效应（等密度）。 （2）、强化; 3d-6周出现强化，2-3周发生率最高，可为脑回状强化、斑片状强化、或团块状强化（腔梗常为斑片状强化）。 （3）、脑脊液密度样变： 1-2个月变为脑脊液密度。 梗死后3d 梗死后16d 模糊效应 梗死后16d脑回状强化 * 出血性脑梗死 * 分型分期方法 分型 临床分型：牛津郡社区卒中研究分型 （OCSP） 结构影像分型：主要是CT或MRI 分期 通常按病程分为 急性期（1～2周） 恢复期（2周～6个月） 后遗症期（6个月以后） * OCSP分型及治疗原则 TACI PACI POCI LACI * TACI治疗原则 抗脑水肿降颅压 时窗内有适应证紧急溶栓 重症监护 面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术 * PACI治疗原则 时窗内的积极溶栓 有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压 很少需要手术处理。 * POCI治疗原则 积极争取溶栓，部分病例溶栓时间窗可适当延长，适应证可放宽 有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压 中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外引流术和/或后颅凹去骨瓣减压术 * LACI治疗原则 缓和改善脑血循环（如己酮可可碱） 合并大血管病变者降压时要慎重、缓和 有指征时扩容升压 * 治 疗 1、卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等； 2、综合支持的并发症处理、护理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血管内治疗。 主要治疗措施 * 治 疗 目标 恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心， 应贯彻全过程 主要方法 血压管理 溶栓 降纤 抗凝 抗血小板 扩容升压 其他：扩管， 中药制剂等 一、改善脑血循环 * 治 疗 急性脑梗死尤其在发病1周内，如果血压大于220/120mmHg则应给予缓慢降压。 1、血压管理 * 治 疗 降压时不可过速、过低，2h内降压幅度不超过25％，使血压在2～10h内缓慢下降，通常降至150～160/90～100mmHg为宜。但对于脉压差小或大血管病变致远端低灌注者要慎重降压。 * 治 疗 梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础 时间窗内溶栓复流最符合病理生理 2、溶栓 * 治 疗 ① 年龄18～75岁 ② 发病在6h以内 ③ 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 7～22分） ④ 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗 死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 ⑤ 患者或家属签署知情同意书 溶栓适应证： * 治 疗 ①既往史 有颅内出血，包括可疑SAH； 近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外； 近3个月有头颅外伤史； 近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术； 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 溶栓禁忌证： * 治 疗 ②严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者 ③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 ④已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（ aPTT超出正常范围） ⑤血小板计数100，000/mm3，血糖2.7mmol/L（50mg） ⑥血压：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg ⑦妊娠 ⑧不合作 * 治 疗 尿激酶 100万IU -150万IU，溶于生理盐水 100-200ml中，持续静滴30min rtPA 剂量0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先 静脉推注10% (1min)，其余剂量连续 静滴，60min滴完 溶栓药物治疗方法： * 治 疗 对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗 首选rtPA 无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代 发病3~6h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。