危重症的识别及转诊ppt课件.ppt

测量方法 有创：挠动脉、股动脉 无创：血压计 汞柱式 弹簧式 电子式 成人标准袖带宽12-13cm Korotkoff 5期法 手臂太粗：偏高 手臂太细：偏低 血压变动意义 高血压：标准测量、至少3次非同日、140/90mmHg 低血压： 90/60mmHg 双侧上肢差别显著：正常10mmHg，超过（多发性大动脉炎、先天性动脉畸形、夹层） 上下肢血压差异常：正常下肢血压高于上肢20-40mmHg，下肢低（主动脉狭窄、大动脉炎） 脉压改变：正常脉压30-40mmHg，增大见于甲亢、主瓣关闭不全，减少见于主瓣狭窄、心包积液、休克 病理血压状态 低血压 休克 高血压 高血压急症 Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock.crit care med,2008,36:296-327 是常见危重急症，应随时注意识别。 表现：四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。 发现愈早，预后愈好。 强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局 休克 休克 休克的病因诊断线索 喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克 腹痛、腹胀提示低血容量性休克 右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞 色素沉着提示肾上腺功能不全　 毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体功能不全 四肢瘫痪提示神经源性休克 需要有科学的思维方法：思维的综合性和整体观念 综合性： 1.由于病种的多样性，须广博的临床知识； 2. 直接面对病人和家属，需丰富的社会经验； 3. 面对未经筛查病人，需敏锐的观察能力。 整体观念则要求急诊科医生和全科医生成为“看病人的专家”，而不是“看病的专家”。 树立全局观，整体观 突然地少尿/无尿 肾前性：休克、夹层、肾动脉栓塞 肾性：急肾衰、肾破裂 肾后性：结石、尿储留 完整的意识障碍概念 意识= 觉醒+ 意识内容 下降 ？？ 嗜睡、昏睡、昏迷 正常、亢进 ？？ Confusion,谵妄 任何病人出现意识障碍，提示病情危重 精神症状——危重症 昏迷很熟悉；谵妄很生疏，据报告：老年人出现谵妄其预后较差 烦躁不安——confusion 尿潴留 全面检查，查明原因 生命体征、血气、SaO2 可用适量镇静剂（不可盲目使用） 缺氧 休克 心衰 颅内压增高 濒死前征兆 氧分压~氧饱合度关系 PaO2正常值:100-0.33×年龄±5 低氧血症 氧饱合度监测 血氧分压(mmHg) 血氧饱合度 接近60 90% 50 80% 40 70% 下降——缺氧 下降——80几要死亡、70几就死亡 血氧饱合度临床意义 吸氧:SaO2 95% 90-95% 缺氧 90% 危重 90%的血氧饱合度 SaO2 90% 约PaO2 60mmHg 假定吸氧2L/min 氧合指数=PaO2 /FIO2 =60 mmHg/[（21+4×2）%] =60 mmHg/0.29≈200 mmHg 氧饱合度进行性下降，未能注意 床旁快速，连续监测 胸痛 血气分析 肌钙蛋白 CT ECG D二聚体 肌红蛋白 心超 效率优先，注重时效 意识改变 PO2 PCO2 pH 血糖 CT Na 洗胃.. 头晕 MRI CT ECG D二聚体 DR 假定重病，举轻若重：从死亡的高度、从器官功能丧失的高度，保持高度警觉性 树立全局观，整体观 效率优先，注重时效 动态评估，权衡利弊 提高自己的警觉性，考虑到是否有作出错误的诊疗，改进我们的思维能力。 去除先入为主——定向思维 对其他医院或医生诊断要认真思考 对仪器或化验结果要正确分析 仪器或化验结果对疾病诊断强度要正确评价 不要以为上个医生已经彻底为病人检查治疗过了——这样做是自找麻烦！！！！ “如虎添翼”，以虎为本 强调临床思维，不是否定先进诊疗手段 医生掌握先进诊疗手段，好比虎生了翅膀 但是，如果虎很弱，没有翅膀也还是虎 弱虎有翅膀，可能飞不动，不如没有 努力提高临床思维水平 才能用好先进诊疗手段 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 1 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●