在脓毒症应用中的已知新知和探索.ppt

争议的焦点与经验分享 1.不同的声音 24例早期败血症休克 随机进行 48 hrs 等容 CVVH (2L/h) vs 无 CVVH（对照）. 结论 早期 CVVH 并未降低循环细胞因子，过敏毒素水平及MOF. “使用现有肾替代技术的血液滤过既不能调节循环细胞因子水平 也不能改善继发的多脏衰情况 Cole et al. CCM 2002 2.没有明确证据的情况下，选择何种治疗? U.S. 20% ARF 病人采用 CRRT Mehta et al. JASN 1996;7:1457 Europe CRRT 更为普遍但随医院而异 Lameire et al. Kidney Int.1998;66:s110-s119 Australia CRRT 是ARF时的首选 Silvester W. Blood Purif 1997;15:147. 3.温和的建议：CVVH的介质清除似乎较低. 有以下建议来提高清除: 提高膜清除能力 通透性 Leese T et al. 1987 Berlot G et al. 1997 2 使用联合吸附治疗 吸附 Ronco C et al. 1999 Tetta C et al. 2001 3 提高 Uf 容积 对流 Grootendorst AF et al , 1992 Bellomo R et al, 1998 1 4. CBP治疗中的医源性损伤？ 纠正内环境失衡中的失误 不恰当的液体管理及医源性的低血容量 肾脏的再次缺血损害 无尿及ARF的延长 促炎效应的增强 出血 – 血小板减少 – 缺氧 营养缺失综合症 HVHF 更好的生理结果 更好的血流动力效果 更好的临床效果 ? (部分证据) ……但, 24 hours/天监控 抗凝的顾虑 更多技术要求 长时间后 UF难以维持 血管通路 新技术会有帮助 ! 医务部王宝成主任强调 慎于术中 以8～24h作一时间单元，估计8～24h内应去除的液体量，然后计算超滤率、设定超滤量。 决定所需的血流动力学指标： CVP 6-12 cmH2O PAWP 14-16 mmHg MAP 10.7-13.2kPa(80-100mmHg) 将总体容量控制目标均分到每一时间段确定超滤率， 即时评估液体输入量调整超滤率，每h都达到液体平 衡 等容性控制容量：CBP三级水平液体管理 严于术前 善于术后 一级水平 避免患者在某一时间点出现明显容量波动现象 三级水平 二级水平 “持续性”治疗才能更好地清除组织内炎症介质 打击学说（二次） “细胞因子风暴 免疫调节阈值假说 （Honoré） 介质运送假说 （Alexander） 内皮细胞损伤学说 脓毒症在第三间隙：调节免疫内稳态  血流动力学 器官低灌注 脓毒血症 内皮细胞衰竭 凝血功能 酸碱平衡 紊乱 ARF，心衰 肝衰、ARDS 急性肺损伤 骨髓功能抑制 脑损伤 多脏器衰竭 死亡 CBP治疗良好时机 CBP不良时机 . I: Berl T, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549. R: Bernner B-M, et al. N Engl J Med. 2001;345:861-9. 治疗时机与预后的关系 CBP靶时机选择：立足过程看问题 感染性因素 非感染因素 内毒素 探索CBP最佳实践窗口—撤机的指征 CBP撤机的指征（参考） 无水电解质酸碱平衡紊乱 治疗48h时心率≤90次／min和呼吸≤20次／min，可终止治疗 治疗48h时心率90次／min和呼吸20次／min，则建议于CBP治疗达72 h后终止治疗 合并或并发有重度肝肾功能不全时，治疗时间应适当延长 动态监测CRP、IL-6、IL-10、HLA-DR水平变化 结合APACHEⅡ评分下降来辅助判断是否中止CBP 5:抗生素有效浓度的影响 CBP治疗超滤液中抗生素浓度与血浆水平相近 血液中水溶性抗生素丢失 维持有效血药浓度 根据置换液剂量及药代动力学，调整抗生素剂量 原因 措施 高容量血液滤过 HVHF 3-6 L/h for 24 h 4-6 L/h for 6 h 2L/h for 18h 持续高流量 间断高流量（脉冲式）及持续低流量 CHVHF PHVHF 治疗计划：探索CBP最佳实践窗口 CRRT ECLS SCUF LiverSupport - HVHF CPFA - CAST MOST CBP最佳实践窗口 稳定、均衡、持续调节免疫内稳