大面积肺栓塞的诊治课件.ppt

大面积肺栓塞的诊治 单锡峥 2012.11 肺血栓栓塞症（肺栓塞，Pulmonary thrombo embolism, PTE ）是一种发病凶险的致死性心肺疾病。 大面积、次大面积肺栓塞的定义 肺栓塞的预后与其栓塞严重程度有关。 传统大面积栓塞的定义有其局限性。以往定义的“大面积”、“次大面积”、“小面积”等限定词，定义模糊，易引发歧义。 近年，一些临床试验如ICOPER 和MAPPET 显示，低血压和循环骤停与急性肺栓塞短期病死率相关; 另外，日内瓦和PESI 临床评分也以低血压［收缩压＜ 100mmHg］作为病情恶化的重要预测因子。 为了对肺栓塞制定合适的药物和介入治疗方案，需对肺栓塞亚型重新定义。 大面积肺栓塞 急性PE伴低血压（收缩压＜90 mm Hg持续至少15分钟或需要升压药物维持，且排除其他原因如心律失常、低血容量、脓毒血症或左室功能障碍等）、无脉或持续性严重心动过缓（心率＜40次/分，有休克的症状或体征）。 次大面积肺栓塞 急性PE不伴体循环低血压（收缩压≥90 mm Hg），但合并右室功能障碍或心肌坏死。 有下列一项即有右室功能障碍：①超声心动图示右心室扩张（心尖四腔心切面中右室直径与左室直径之比＞0.9）或右室收缩障碍；②CT示右室扩张（四腔心右室直径与左室直径之比＞0.9）；③BNP升高（＞90 pg/ml）；④NT-proBNP升高（＞500 pg/ml）；⑤心电图改变（新发生的完全性或不完全性右束支传导阻滞、前间隔导联ST段抬高或压低或前间隔导联T波倒置。 出现下列一种情况即为心肌坏死：①TnI升高（＞0.4 ng/ml）或TnT升高（＞0.1 ng/ml）。 低风险性肺栓塞 排除大面积、次大面积肺栓塞，无临床预后不良指标者。 溶栓治疗 溶栓治疗可使肺栓塞患者及早恢复肺灌注、缓解症状、降低机械性通气、减少右室损伤、提高运动耐力，并有效预防肺栓塞复发及提高生存率。 MAPPET、ICOPE、RIETE 和EMPEROR 四项注册研究显示，大面积肺栓塞患者在接受纤溶治疗后，其全因死亡率均有下降。其中EMPEROR 研究显示，非高血压患者死于肺栓塞的发生率降至0.9%。 但溶栓可能带来一些潜在危害，包括非致命性、致命性出血( 颅内出血) 增加，有时需要输注血制品、延长住院时间。 溶栓绝对禁忌证 脑出血病史、结构性颅内血管疾病、颅内恶性肿瘤、3 个月内缺血性脑卒中 主动脉夹层 活动性出血和有出血倾向者 近期椎管或脑外科手术 近期严重闭合性头部或整形手术史。 溶栓相对禁忌证 年龄＞75 岁 近期使用抗凝剂 妊娠 无需加压包扎的血管穿刺 心肺复苏术后 近期(2～4周)内脏出血史 极高危高血压、高血压未控制者 痴呆 近期(3周内) 重大手术史等 实施溶栓前，需对其风险收益比进行评估。 与安慰剂组比较，阿替普酶溶栓治疗在预防肺栓塞再发及病死率并无差异，其出血并发症如皮下淤血、穿刺部位渗血的发生率明显增加。 低危肺栓塞患者的溶栓治疗风险收益比不佳，肺栓塞合并低血压时溶栓治疗可能获益。 次大面积肺栓塞患者是否溶栓治疗需要医生根据以下临床情况而定: (1) 进行性循环衰竭或呼吸功能不全。循环衰竭包括任何低血压或休克指数(心率与收缩压的比值，心率以每分钟次数来计算，血压以mmHg为单位)＞1。呼吸功能不全是指未吸氧条件下，指脉氧低于95%，或临床出现呼吸窘迫。(2) 中度以上右室损害的证据。 呼吸窘迫与右室损害程度存在分歧，对这些指标如何评价意见不一。 溶栓治疗前，最好有明确的影像学证据，并建议静脉给药。美国FDA推荐，阿替普酶100mg 维持滴注2h以上，给药期间不加抗凝治疗。 急性肺栓塞溶栓治疗建议 急性大面积肺栓塞患者，如其出血风险较低，可考虑溶栓治疗( Ⅱa 类，B级) 。 急性次大面积肺栓塞患者，伴临床不良预后证据，包括新近血流动力学不稳定、恶化性呼吸功能不全、严重右室功能不全及大面积心肌梗死，且可考虑溶栓( Ⅱb 类，C 级) 。 低风险肺栓塞患者不建议溶栓治疗( Ⅲ类，B 级) 。 急性次大面积肺栓塞患者，如无临床症状恶化，或仅有轻度右室功能不全、灶性心肌坏死及原因未明的心脏骤停者，不建议溶栓治疗( Ⅲ类，B级) *