宫颈上皮内瘤变的临床处理课件.ppt

咸阳市中心医院 李睿;宫颈上皮内瘤样病变﹙ CIN ﹚是一组与浸润性宫颈癌密切相关的癌前病变的统称。 首先由Richart(1967)提出“CIN”的概念。其反映子宫颈癌发生发展的连续过程，即由宫颈非典型增生(轻—中—重)—原位癌一早期浸润癌一浸润癌的一系列病理变化。;根据细胞异常的程度及上皮累积范围将CIN分为三级，即CIN1，2和3级，分别相当子宫颈鳞状上皮轻、中、重度非典型增生和原位癌。; 宫颈癌对妇女健康的威胁仅次于乳腺癌。近年由于人乳头瘤病毒(HPV)感染的增多，临床观察发现宫颈癌的发病率有增加,且年龄越来越年轻化。 由于CIN发展形成宫颈浸润癌的病程较长，因此，对CIN的患者及时早期诊断、积极有效治疗及系统随访是降低宫颈癌发病率的关键。;;CIN 病变自然转归变化;患者的年龄、生育状况 既往细胞学筛查历史 本次细胞学类型 阴道镜检查满意否？ 病灶解剖学部位、大小、有无向宫颈管内延伸？ 活检病理类型、级别？ 宫颈管情况;CIN1是基底细胞的损害．异常增生的细胞仅限于上皮层的下1／3。 以往推荐的CIN1的处理存在过度治疗且临床实践有很大的可变性。;2006年9月，美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)会议对CIN的诊断和治疗进行了较多修改，放宽了CIN1随访观察范围 有学者认为宫颈细胞学诊断为ASCUS／LSIL 者，无论阴道镜检查是否满意，被推荐的治疗方案是定期严密随访;一、随访 HPV感染与宫颈癌及其癌前病变的发展有着密切的关系 对CIN 1患者的随访建议有3种： ①第12个月行高危HPV检测和(或)阴道镜检查，如阴性每年行细胞学检查；如HPV持续阳性或存在ASCUS，LSIL应行阴道镜检查，根据阴道镜结果进行相应治疗。若 HPV16或 18阳性，应立即行阴道镜检查 ;一、随访 对CIN 1患者的随访建议有3种： ②第6和第12个月细胞学随访，2次阴性每年筛查，如阳性行阴道镜检查及治疗 ③每6个月复查HPV，如连续2次阴性转入常规细胞学检查，如连续2次阳性，行阴道镜检查及治疗 ;二、治疗 超过60％的CIN 1病变在2年内可自然消退，如病情持续存在或进展，应予以治疗。治疗包括破坏治疗和切除性治疗。 1．破坏治疗主要用于阴道镜检查满意的CIN 1患者，治疗方法有冷冻、??光和电凝 无法取组织送病检，存在一定的风险，有可能漏诊宫颈早期浸润癌。因此治疗前必须严格评估;二、治疗 2．切除性治疗对病变延伸到宫颈管内：CIN 1伴高危型HPV(HR-HPV)感染；复发性或持续性CIN 1患者应选择切除性治疗 宫颈环形电切术(LEEP)或冷刀锥切术(CKC)，其中约10％的锥切标本显示为CIN2／3;二、治疗 LEEP是由Cartier首创的一种新型电切疗法。因操作简便、并发症少且可在门诊进行而被认为是目前诊治CIN较为合适的方法。 有时可能切除标本不完整或切缘破坏而影响病理观察 全子宫切除是不恰当的;基本的原则： 积极治疗，不允许观察 特殊人群例外;阴道镜检查满意者：可诊断性切除术或破坏性治疗（特殊人群除外） 阴道镜检查不满意者：推荐诊断性切除术 子宫全切术不应作为CIN 2,3的初始治疗;约40％未经治疗的CIN 2在2年内可以自然消退。 HR-HPV感染所致的CIN2，特别是HPVl6感染所致的CIN 2不太可能自然消退，因此一旦确诊应及时治疗。 阴道镜检查满意者，可采用宫颈诊断性病变切除术或病变表面破坏术。两种治疗效果无明显差异。 破坏性治疗创伤更小，对生育无影响，更适合阴道镜检查满意的患者，特别是未生育者。;对于大病灶CIN2 ，即使阴道镜检查满意，最好采取切除性手术，以防遗漏早期浸润癌。 阴道镜检查不满意者，应首选宫颈诊断性锥切进一步行组织学评价。 切除治疗前先行宫颈管搔刮或纤维宫腔镜检查宫颈管内情况，以避免盲切遗留病灶。宫颈锥切的方法包括冷刀、激光、LEEP等。 锥形切除术尤其适用于年轻希望保留生育功能的患者;CIN3包括重度非典型增生和原位癌。近年认为，子宫切除不应作为CIN3的首选治疗手段，宫颈锥形切除术是较为合理的治疗选择。 研究表明：CIN3行LEEP术与行子宫全切术比较，CIN复发或阴道上皮内瘤样病变的发生率并无显著差异，因而认为，子宫切除术属于过度治疗。; 对于切缘阳性者应告知观察与进一步治疗的相对危险，并根据患者的生育要求、年龄、个人意愿及其他因素进行临床个体化处理。 进一步治疗的方式有宫颈重复锥切术及全子宫切除术。 年龄超过50岁或分娩多于5次的患者，以及CIN3复发或CIN3持续存在病例可选择子宫全切术。;宫颈原位癌常为多点发生，大部分累及宫颈半周以上。故有术后升级为Ia或Ib期宫颈浸润癌的可能性，临床医生常扩大手术范围，从而造成过度治疗。 宫颈原