输血安全及根本原因分析.pptVIP

输血安全与根本原因分析 进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则 SAC 根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA) 为回溯性之失误分析,已于工业界运用近20年，特别是在高风险产业如核电、飞安界等 以往医疗界仰赖量性流病调查，但此对鲜少发生的不良事件不适用 医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO 1997年才引用至医院应用临床过程中的警讯事件(Sentinel) 、不良事件(Adverse event),甚至迹近错误(Near Miss)事件调查. 根本结构是属于反应式(reactive)质化(qualitative)的处理分析技术,补充量化资料不足,辅助掌握实际的情况与决定对策. 根本原因分析( Root Cause Analysis ,RCA ) 针对警讯事件用来找出造成执行效能变异最基本或根本原因的程序 需在45天内完成RCA报告 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题 RCA的优缺点 优点 焦点集中于系统流程而非探讨个人问题 RCA以质化分析方式在没有数据资料的情况下可以充分配挥根本原因探讨的优点 能够很清楚的辨识系统上或组织上的问题,并强调及建议流程设计上的改善对策,以防范未来的事件或事故再发生 缺点 当RCA分析确认事故根本原因后,不太可能再去验证通过RCA发掘出的根本原因就是事故的肇因. RCA的准确性也可能会受到专业人员个人过去