中国协和医科大学05抗心律失常药.ppt

抗心律失常药antiarrhythmic drugs 抗心律失常药 Antiarrhythmic drug 概述 心律失常是临床常见病，是心动频率和节律的 异常表现 类别：有缓慢型和快速型 缓慢型有窦性心动过缓（60次/分以下）、传导阻滞(心房、房室、心室）等 快速型（100次/分以上）有窦性、异位过速两类：如窦性心动过速、心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等 心肌电生理 一、心肌细胞膜电位 1.静息电位 （resting membrane potential ，RMP） 细胞在静息时，膜电位呈外正内负的极化 状态，所测得的电位差为静息膜电位。 0 相（0期） 为快速除极，细胞膜上的快Na?通道被激活，大量Na?流入细胞内，使静息电位由负转为正。最大上升速率（Vmax）表示兴奋传导速度 1相（1期） 快速复极初期，K+ 短暂外流形成ITo1和ITo2，CI－通道开放，CI－内流，K+ 外流，膜电位下降 2相（2期） 3相（3期） 4相（4期） 三、有效不应期 （effective refractory period, ERP） 在膜电位复极达 - 60mv～ - 50mV之 前这段时间，对刺激不能产生可扩布的动 作电位，这段时间称为ERP ERP的长短与动作电位时程（action period duration APD) 相应，但程度可有不 同，不相应时易形成折返激动，诱发心律失 常 心律失常发生机制 1. 折返（reentry） 概念：是指一次冲动下传后，又可顺着另一环行通路再次兴奋原已兴奋过的心肌。是引发快速心律失常的重要机制之一 分为解剖性折返和功能性折返 解剖性折返 当心脏内两点间存在不止一条传导通路，而且这些通路具有不同的电生理特征时容易发生解剖性折返。 解剖性折返发生在房室结或房室之间者，表现为阵发性室上性心动过速；发生在心房内，表现为房扑或房颤。 决定因素：① 存在解剖学环路；② 环路中各部位不应期不一致；③ 环路中有传导性下降的部位。 功能性折返在没有明显解剖环路时即可 发生，如急性心肌梗死后细胞间偶联（cell – Cell coupling）改变，导致折返型室性心动过 速。 心律失常发生机制 2. 自律性升高： ①窦房结的功能低下，潜在起博点功能增强，自发性除极速率加快； ②最大舒张电位减小； ③非自律细胞 RP 减小到－60 mV以下，也会出现异常自律性，向周围组织扩布发生心律失常。 3.后除极和触发活动（triggered activity） 后除极：在一个动作电位中，继0相除极后所发生的除极。 是频率较快、振幅较小的振荡性波动，膜电位不稳，易引起异常冲动发放，引起触发活动。 根据后除极发生的时间不同分为： 早后除极（early afterdepolarization, EAD） 迟后除极（delayed afterdepolarization, DAD） 早后除极：心肌尚未完全复极时出现的除极，多出现在2、3 相中，APD过度延长时易发生，以尖端扭转型心动过速（trosades de pointes）多见。 迟后除极：出现在完全复极后的4相。是由于细胞内Ca2+超载，而引起短暂Na+内流所致。诱发因素有强心苷中毒、心肌缺血、细胞外高钙等。 药物的电生理作用及分类 基本电生理：药物主要通过阻滞心肌胞膜的离子流，改变心电生理特性而实现治疗作用。 降低自律性 减少后除极和触发活动 调节膜反应性而改变传导，减少折返激动。 延长不应期减少折返激动 抗心律失常药分类 Ⅰ类：钠通道阻滞药 复活时间常数（τrecovery）：从药物对通道产生阻滞作用到阻滞作用解除的时间。反映钠通道阻滞药的作用强度。 Ⅰa类 复活时间常数1～10s，适度阻滞钠通道。 代表药：奎尼丁，普鲁卡因胺。 Ⅰb类 复活时间常数1s，轻度阻滞钠通道。 代表药：利多卡因、苯妥英。 Ⅰc类 复活时间常数10s，明显阻滞钠通道。 代表药：普罗帕酮、氟卡尼。 Ⅱ类：β肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔、美托洛尔 Ⅲ类：延长动作电位时程药 胺碘酮 Ⅳ类：钙通道阻滞药 维拉帕米、地尔硫卓 常用抗心律失常药 一、Ⅰ类 钠通道阻滞药 （一） Ⅰa 类 奎尼丁 quinidine 有典型的膜稳定作用，抑制Na+内流和K+外流，高浓度时阻滞Ca2+内流。 阻断M受体→抗胆碱作用，阻断外周血管?受体。 〔药理作用〕 降低自律性 延长有效不应期和动作电位时程 减慢传导速度 其抗胆碱作用减慢心房肌的传导性，但却加快房室结的传导性，该作用在用奎尼丁治