依普比善在ERCP术后并发症临床处理中的应用-消化内科.ppt

3、穿孔 ERCP术后穿孔的发生率约为0.5-1.8%，死亡率16% ～ 18% 临床上二种类型 腹膜后穿孔：多发生于EST后，切开长度超过胆胰括约肌的肠壁内部分；常与乳头狭窄、乳头旁憩室、 切开方向偏离、毕Ⅱ式胃切除术后等因素有关 腹腔内穿孔：发生于插镜过程中出现的食管胃十二指肠穿孔、胆道扩张和导丝插入损伤胆胰管而引起的胆漏和胰漏、取石导致的胆总管穿孔 术后穿孔的预防 1、动作轻柔、视野清晰 2、避免“拉链”式切开 3、慎用预切开 4、导丝辅助、固定 术后穿孔的诊断 1、术中异常发现 2、逐渐加重的腹痛、腰背部疼痛和发热 3、CT示后腹膜积气 4、腹平片隔下游离气体 术后穿孔的分级 轻度： 微小穿孔经胃肠减压等3天内痊愈 中度： 明确的穿孔，保守治疗4-10天痊愈 重度： 保守治疗10天以上痊愈,或需手术、介入治疗 术后穿孔治疗 立即停止操作、放置鼻胆管引流、立即放置胃管行胃肠减压 广谱抗生素预防感染 应用生长抑素类似物醋酸奥曲肽 依普比善能显著减少肠液、胆汁、胰液的分泌,能使胃肠液分泌量降低90%以上，从而减少漏出，促进漏口愈合 依普比善 ：0.1mg 皮下注射q4-6h或25-50μg/h持续静脉滴注 积极静脉营养及肠内营养 如出现持续发热、白细胞升高应及时转手术 4、胆系感染 1、包括急性化脓性胆管炎、急性胆囊炎，临床上有时两者难以区分 2、发生率：0.9%-1.7% 3、发生机制：造影导管等附件将肠道细菌带入胆管内；同时存在梗阻因素（EST切口水肿、胆管内结石、鼻胆管或支架引流不畅、胆囊内造影剂充盈过度） 感染程度 轻度： 发热38℃，时间持续24-48h 中度： 因发热、化脓性感染需住院治疗 3天，或需经 皮穿刺引流 重度： 感染性休克，或需要手术治疗 胆系感染临床表现 1、起病急骤，寒战、弛张热 2、剑突下、右上腹持续性胀痛 3、败血症和感染性休克：烦躁不安、意识障碍、血压 下降 4、查体：黄疸；剑突右下方明显压痛、叩痛和反跳痛 5、辅检：WBC、血清胆红素和AKP升高；B超：总胆管扩 张、絮状物，胆管壁增厚，胆囊肿大、囊壁毛糙增 厚，胆囊积液；血培养常有细菌生长 预防和处理 1、早期识别非常重要 2、结石残留或取石失败：ENBD、或塑料支架 3、肝内胆管充满造影剂：ENBD；若无必要，避免肝 内胆管显影；内镜下引流失败者，可选择PTBD 4、积极应用有效抗生素 4、少数病人，保守治疗无效时，可考虑手术 总之：早发现、充分引流+有效的抗菌素 （Mallery JS et al, Gastrointest Endosc,2003） 5、心、肺并发症 如房早、室早、房颤等心律失常和心肌缺血改变 ，脑出血气胸、呼吸衰竭，多伴发低氧血症 其发生除了与操作者的经验、检查时间有关外， 还与患者的基础疾病有关，高龄、肥胖、贫血、 心血管及呼吸系统基础疾患有关 非急诊手术应完善术前检查，常规行血常规、心 电图、心脏超声及胸片检查，评估患者一般情况 谢 谢！ 依普比善在ERCP术后并发症 临床处理中的应用 消化内科 前 言 ERCP是20世纪60年代后期发展起来的一项新技术，应用十二指肠镜可清晰显示十二指肠降段病变，并可经内镜逆行胆管造影（ERC）和胰管造影（ERP）。目前已在世界范围内广泛应用于临床，且成为胰、胆疾病重要的诊断技术 1、诊断性ERCP的适应证 凡临床上属胰、胆管疾病及疑有胰、胆管疾病者,超声、实验室检查或CT检查未能明确诊断的皆为ERCP的适应证 如：不明原因的梗阻性黄疸、疑有胆道结石或胆道肿瘤者；病因不明的复发性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺管肿瘤；不明原因上腹痛须除外胆管、胰腺疾病及乳头括约肌功能障碍等 2、治疗性ERCP的适应证 随着内镜器械及技术的不断提高，胆、胰系统疾病内镜治疗以其微创、安全、有效的特点，已成为目前发展最快的内镜治疗技术之一 适应症包括： 胆管结石、急性化脓性梗阻性胆管炎 、胆总管良恶性狭窄、壶腹部肿瘤致梗阻的姑息治疗 、乳头的炎性狭窄、Oddi括约肌功能障碍、急性胆源性胰腺炎 、慢性胰腺炎伴胰管狭窄或结石、胰腺假性囊肿、胰腺分裂症、外科手术后胆道损伤（狭窄及胆漏）等。 1、 括约肌切开术（EST） 1、清除肝外胆管内异物如结石、蛔虫、癌栓等 2、解除胆总管末端的梗