急性缺血性脑血管病病理生理与临床治疗的研究.pptVIP

急性缺血性脑血管病病理生理与临床治疗的研究 广西医科大学 马朝桂教授 急性脑血管病是当今世界上三大主要导致死亡的疾病之一。急性缺血性脑血管病（AICD）是病死率和致残率都非常高的常见病，多发病。由于CT、MRI、PET、DSA、SPECT、TCD等新技术的发明和临床应用，急性缺血性脑血管病的诊断已经取得了革命性的进展，而急性缺血性脑血管病的治疗一直没有重大突破。因此，近年来对急性脑缺血性脑血管病所致脑组织损害的基础理论进行了广泛的研究，企图从中能找到更有效的临床治疗手段。 一 急性缺血性脑血管病的病理生理 脑是全身需氧、需血最多的器官，脑的重量只占体重的2%，但脑的耗氧量却为总耗氧量的23%。脑血流量占全身血流量的15%。安静下正常脑血流量为55ml/100g/min；脑血流携氧量为440umol/100g/min、耗氧量为156umol/100g/min，脑需血需氧如此之多，是由于脑代谢特别旺盛，在静息状态包括睡眠时，仍有频繁的脑电活动，脑细胞不停地去极化、复极化的变化和离子泵不停地工作以及合成乙酸胆硷等突触传递所必需物质。 由于脑代谢特别旺盛，是全身需氧，需血最多的器官，所以对缺血、缺氧就特别不能耐受。另外脑组织几乎没有能量物质的储存，脑的血供一旦完全停止，弥散在脑组织中和结合于血液中的氧将在8—12秒内完全耗尽，储存的少量能量物质如ATP，磷酸肌酸等2分钟内完全耗完。 毛细血管当中的氧弥散到脑组织、细胞和线粒体，其动力是氧分压梯度，正常脑动脉分压为90-95mmHg，静脉氧分压为35-40 mmHg，脑毛细血管氧分压约为65 mmHg，而线粒体氧分压仅为5 mmHg，说明氧从毛细血管弥散到线粒体需要相当大的氧分压梯度，也说明正常脑组织从血液中实际可利用的氧要比血液所携带的氧少许多。 2、脑缺血的研究 A、全脑缺血的研究： 在人类，完全中断脑供血6秒钟，出现意识丧失，10秒钟则自发脑电活动消失，5分钟开始产生永久性脑组织损害。在正常血糖水平时，全脑缺血10-20分钟，产生严重的脑细胞损害，缺血1-2小时出现局灶性脑梗死（如尾状核、壳核坏死）而高血糖时，脑梗死时间更是小于1h。脑缺血性神经功能紊乱的病理生理可分两个时相： （1）第一个时相——“ 突触传递衰竭”， 其时相脑血流阈值为18±2ml/100g/min，血流有效携氧量阈值为113umol/100g/min，此时脑自发性电活动和诱发电位消失。虽然这时血氧供应水平较低，但尚未达到致死的血氧低水平，此时脑组织损害是可逆的，只要增加脑供血供氧，脑功能仍可恢复。 （2）第二时期——“ 膜泵衰竭” 脑细胞的生存赖于细胞内外离子平衡，细胞内外离子平衡依靠泵功能维持。研究表明，脑细胞离子泵功能衰竭的脑血液阈值为10±2ml/100g/min，血液有效携氧量阈值为50 umol/100g/min，此时脑细胞内外离子平衡破坏，导致脑细胞水肿、坏死的一系列不可逆损害。 临床上是根据脑静脉氧分压来评估脑组织缺氧缺血程度。当脑静脉血氧分压30mmHg开始出现脑供血不足症状称“反应阈”；当脑静脉氧分压23—25mmHg时，出现意识丧失，称之为“ 临界阈”；当17-18mmHg时脑细胞膜内外氧梯度消失，脑细胞再无法用氧，产生致死的脑缺氧，称之为“ 致死阈”。 B、局部脑缺血研究。 （1）病理形态学研究。动物实验（鼠），大脑中动脉堵塞15分钟，出现尾状核、壳核选择性神经细胞坏死；堵塞30分钟尾状核、壳核局灶性梗死，大脑皮层也出现选择性神经细胞坏死；堵塞60分钟，大脑皮层出现局灶性梗死。 （2）神经生化和分子生物学研究。当脑缺血发生后，脑组织细胞很快就产生能量衰竭，此时神经末梢释放的兴奋性神经递质增加（主要是谷氨酸）导致神经元持续去极化，这又促使谷氨酸进一步释放，从而造成兴奋性神经递质在细胞外大量积聚，从而激活NMDA、非NMDA型受体，引起一系列神经兴奋毒效应，这是局部脑缺血导致脑梗死的主要原因。 （i)神经元持续去极化导致电压依赖型Ca2+通道开放， Ca2+流入细胞内是Ca2+超载的机理之一。 （ii）脑缺血早期细胞膜持续去极化，Na+经非NMDA受体耦合通道大量内流，Cl-在静电驱动下也内流，水随着大量内流造成脑细胞急性细胞内水肿损害。 （iii）突触后兴奋性神经递质受体过度兴奋，可通过NMDA受体门控Ca2+通道促进Ca2+病理内流，细胞内Ca2+超载是导致细胞死亡的关键环节。 缺血性脑组织发生再灌注十分常见，这种再灌注可产生再灌注损伤。再灌注损伤是脑梗死形成的另一途径，许多因素可造成再灌注损伤，但活性氧或氧自由基的大量产生是直接或间接地导致再灌注损伤的主要原因。细胞内Ca2+超载、氧自由基剧增和大量Na+内流均可启动调控细