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肿瘤内科护理查房  泰州人民医院 肿瘤科 武艳阳 一般情况： 姓名：张华 年龄：43 职业：公交司机 主诉：肝区疼痛三月余 简 要 病 史 患者三月余前无诱因出现上腹部隐痛，发作时无反酸嗳气，无呕吐腹泻。伴有乏力厌食油腻。上腹部MRI示符合肝硬化伴肝脏巨块型原发性肝癌。B超示：肝硬化、胆囊息肉、脾大。乙肝两对半示小三阳。于2010-07-28至2010-08-12予肝右叶伽马刀治疗，2010-08-21、2010-11-03予肝动脉介入栓塞化疗，辅助保肝支持治疗。 实验室检查 血常规：白细胞总数4.11×109/L红细胞计数5.03×109/L血红蛋白157血小板计数18×109/L 甲胎蛋白16.14 糖类抗原：CA-199 86.57 凝血酶原时间：10.4秒 凝血酶原时间测定：16.6秒 纤维原蛋白原：2.62g/L INR:0.86 D-二聚体：312 戈登形态： 1.健康认识----健康管理型态 有吸烟史、已吸33年、已戒15年，有饮洒史、已饮50年。 2.营养----代谢型态 患者平素胃纳好,无偏食，体形正常 3.排泄型态 患者平素大小便均正常 4.活动----运动型态 患者平素感活动后肢体乏力明显 5.睡眠-----休息型态 患者夜间睡眠好 护理诊断： P1疼痛 P2有感染的危险 P3潜在并发症：上消化道出血 P4恐惧 P5营养失调：低于机体需要量 P6潜在并发症：肝性脑病 P1 疼痛（2010-10-26） 相关因素： 预期目标： 疼痛减轻，能识别并避免疼痛诱发因素并能运用减轻疼痛的方法自我调节 护理措施：1观察、记录疼痛的性质、程度、伴随症状，评估诱发因素，并告之病人2加强心理护理，给予精神安慰3严重时注意生命体征的改变及疼痛的演变4指导病人使用松弛术、分散注意力等方法，如听音乐、相声或默默数数，以减轻病人对疼痛的感受性，减少止痛药物的用量5在疼痛加重前，遵医嘱给予镇痛药，并观察、记录用药后的效果6、教给病人用药知识，如药物的主要作用、用法，用药间隔时间，疼痛时及时用止痛药效果最好。 评价：10-27病人能否掌握控制或减轻疼痛的方法11-14病人疼痛的程度缓解  P2有感染的危险（2010-10-26） 相关因素:与长期消耗及化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力减弱有关 预期目标：无感染发生 护理措施：1评估引起感染的潜在危险因素，并告之病人等，使其配合治疗、护理2加强皮肤护理，保持床铺清洁、干燥3加强营养，以增强机体防御功能和组织修复能力。 评价：11-02患者无感染发生 11-09患者无感染发生 P3潜在并发症：上消化道出血 （2010-10-26） 相关因素：食道胃底静脉曲张破裂、凝血机制障碍 预期目标：病人能描述引起出血的危险因素，无任何现象 护理措施：1加强心理护理，保持环境安静，使其身心平静，情绪稳定，减少胃肠过度蠕动，避免一切出血的诱因2、 饮食避免粗糙、过硬、多渣、过热食物，以防刺破血管3、遵医嘱使用促血小板生成药物 P4恐惧（2010-10-26） 相关因素： 环境改变 、死亡威胁 预期目标：1、病人能说出引起恐惧的原因2、病人能正确采用对待恐惧的有关知识和方法3、病人的恐惧感减轻，恐惧的行为表现和体征减少。 护理措施： 1 评估病人恐惧的表现，加强心理护理，向病人解释保持乐观情绪的重要性2、为病人创造安全、舒适的环境，多与病人交谈，用科学、熟练、安全的技术护理病人，限制病人与其他恐惧情绪病人或家属接触3、 帮助病人减轻情绪反应，鼓励病人诉说自己的感觉，分散病人的注意力，如听音乐、相声、默默数数、与人交谈等4、 帮助病人正确估计目前病情，以配合治疗及护理。 评价:10-30 病人的恐惧症状有改善并能正确运用应对恐惧的有效方法。 P5营养失调：低于机体需要量 （2010-10-26） 相关因素：肝功能减退或损害至消化不良；食欲不振，摄入不足。 预期目标：病人能了解饮食结构，营养状况改善，体重增加。 护理措施：1、向病人解释摄取营养物质的重要意义，指导病人采取合理的饮食结构，给予高热量、适量蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食，少量多餐，避免刺激性食物。2 采取增加食欲的措施：如选择病人爱好的适合病情的食物品种，并经常更换，烹调时注意色、香、味及营养成分3、进食前、进食时不做引起疼痛和不适的治疗、护理和检查3、 遵医嘱给予助消化药及护肝药4、 定期给病人测体重，了解营养状况 11-01评价：肝功能得到改善，食欲增加 P6潜在并发症：肝性脑病（2010-10-26）  相关因素：肝功能衰竭 预期目标：病人能了解饮食结构，能讲述肝