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* * 手卫生QCC汇报 院感科 刘利丹 1、开展手卫生QCC的背景 2、产科高危手卫生QCC过程 3、手卫生QCC效果评价与总结 开展手卫生QCC的背景 医院感染管理质量控制指标（2015版） 《等级医院评审》支撑材料目录 --手卫生 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 【Ｃ】1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。材料目录： 1.医务人员手卫生基本原则 2.医务人员洗手标准操作规程 3.医务人员卫生手消毒标准操作规程 4.医务人员外科手消毒标准操作规程 5.卫生部及我院医院感染及传染病疫情管理质量考核标准 6.手卫生设施配备情况调查汇总 7.干手纸巾盒安装统计 【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、回馈，有改进措施。材料目录： 1.医院感染管理及传染病疫情管理质量考核标准（2012年版）—手卫生部分 2.手卫生执行情况入科室检查记录及改进意见书 3.科室整改措施反馈 4.全院手消毒液领用量的统计 5.手卫生改进措施通知 【Ａ】符合“Ｂ”，并医院全员手卫生依从性≥95%。材料目录： 1.手卫生依从性、正确率统计分析 2.手卫生正确性调查统计 3.手卫生依从性调查原始资料 产科高危病房手卫生QCC过程 4月22日产科高危病房查房提出存在手卫生不规范、依从性不高等问题 熊婴主任、刘海燕护士长对院感管理工作高度重视，要求到院感科到产科高危蹲点 4月22日将产科高危病房定为“手卫生QCC示范科室” 4月27日对产科高危病房进行手卫生基线调查： 1、依从性、正确性监测（4月27日—5月1日） 2、问卷调查 基线调查结果 4月27日医生依从性40%，正确率0%，护士依从性20%，正确率10%，合计手卫生依从性30%，正确率5%。 4月28日科室组织全体医务人员进行学习，强化手卫生意识，落实手卫生。院感科连续4天再次进行手卫生依从性调查，统计数据：医生依从性82.5%，正确率70%，护士依从性77.5%，正确率55%，合计手卫生依从性80%，正确率62.5%。 活动过程 5月5日“手卫生日”在产科高危病房组织手卫生知识培训、开展手卫生QCC活动（成立科室手卫生品管圈、确定目标、利用头脑风暴法、鱼骨图工具进行问题分析、制定计划运用PDCA管理工具开展工作） 成立高危产科手卫生QCC活动小组。 顾问：刘利丹 组长：熊婴 副组长：刘海燕 圈长：刘运真、黎爱武 圈员：科室全体医护人员，包括进修、实习轮科者 目标设定 提升7.3% 手卫生目标 1、 医务人员手卫生依从性≥95%，手卫生正确率≥95%。 2、建立手卫生监测的长效机制。 what why how who when where 问题点 原因分析 对策方案 负责人 执行时间 地点 态度 手没有被污染、别人都不做、时间不够、洗不洗没关系 重新认识手卫生 熊婴、刘海燕 5-6月 高危病房 认知 未意识手卫生重要性、手卫生用品成本高、无考核机制 加强培训、进行感染成本核算、纳入日常考核 熊婴、刘海燕 5-6月 高危病房 行为 洗手伤手、忙不过来、戴了手套 加强监督、培养手卫生习惯、备护手霜 熊婴、刘海燕、刘运真、黎爱武 5-6月 高危病房 依从性低 对策拟定实施—5W1H what why how who when where 问题点 原因分析 对策方案 负责人 执行时间 地点 态度 戴手套可以不洗手、未养成习惯 纠正戴手套不洗手的错误认识、培养手卫生习惯 熊婴、刘海燕 5-6月 高危病房 认知 未掌握手卫生的指征、七步洗手法，洗手时间不够 强化训练，人人掌握手卫生的指征、七步洗手法 熊婴、刘海燕 5-6月 高危病房 行为 不习惯用手消毒剂、缺乏监督、考核机制 告知手消毒剂的优点、加强监督 熊婴、刘海燕、刘运真、黎爱武 5-6月 高危病房 正确性低 对策拟定实施—5W1H 实施分为三个阶段： 第一阶段：达到手卫生依从性≥80%、手卫生正确性≥75% ； 第二阶段：达到手卫生依从性≥90%、手卫生正确性≥85%； 第三阶段：手卫生依从性≥95%手卫生正确性≥95%。 * * * * * 高危产科手卫生QCC