“温病学评介“—吴鞠通学术思想探讨刘景源.ppt

“下焦篇”还有小定风珠方，也属同类方剂。这类方剂都是由大队滋补之品组成，纯属滋阴法，必须以真阴耗损为主症者才可以使用，如果热邪仍盛者切不可滥用，以防闭门留寇。正如吴氏在本篇第17条所说：“壮火尚盛者，不得用定风珠、复脉。” 以上的证候与方剂是“下焦篇” 论述的重点。 “下焦篇”其余各条，大致可以归纳为三种类型。 一种类型是，真阴耗损而热邪犹存，治疗要清热与滋阴并施。方剂如：黄连阿胶汤、青蒿鳖甲汤、竹叶玉女煎、连梅汤。 另一种类型是，热邪深入下焦与血互结，形成瘀血停蓄的证候。这类证候多属实证，治疗要泄热行瘀。方剂如：犀角地黄汤、桃仁承气汤、抵当汤、加减桃仁承气汤等。 再一种类型是，下焦温热病治疗后，邪气退而未尽，或邪气已退，但阴液已伤，或阳气已伤，或气阴两伤各证候的善后调理法。方剂如：桃花汤、桃花粥、护阳和阴汤、加减复脉汤仍用参方、半夏汤、桂枝汤、小建中汤、五汁饮、牛乳饮、益胃汤、三才汤、专翕大生膏等。 综观“下焦篇”温热病的条文，可以看出，论述的重点是温热邪气深入下焦肝肾，导致真阴耗损，治疗用滋阴法。 滋阴法，是“下焦篇”论述的重点。 总而言之，《温病条辨》三焦篇中所讲述的温热病，沿上、中、下三焦传变，按卫、气、营、血四个阶段由浅入深发展，在传变发展过程中，始终体现着温热伤阴这一特点。 在治疗上，上焦用清法，清热以保津；中焦无形热盛仍用清法，有形热结用下法，急下以存阴；下焦以滋阴法为主。三焦温热病的治疗，都以泄热存阴为原则。可以说，温热伤阴与泄热存阴，是吴鞠通对温热病辨证论治学术思想的核心。 温热病传变发展的一般规律与治疗原则可以归纳为下面的简表。 温热病传变规律与治疗原则简表 另外，吴鞠通对温热病的治疗禁忌也很重视，他主要强调了三个方面。 一是忌辛温发汗。如“上焦篇”第4条银翘散方论中说：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生它患。” “上焦篇”第16条也说：“太阴温病，不可发汗。” 一是忌淡渗利尿。如“中焦篇”第30条说：“温病小便不利，淡渗不可与也，忌五苓、八正辈。” 一是慎用苦寒药。如“中焦篇”第31条说：“温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥甚。” 从这些方面，也充分体现出了吴氏治疗温热病处处注意保护津液的学术思想。 2.湿热病 在三焦篇中，吴鞠通把暑温、伏暑中属于暑湿病的证候与湿温病一同归入湿热病范畴。因为其病因是湿热邪气，湿热熏蒸，弥漫表里，初起卫分与气分的界限并不明显，在湿热未化燥的阶段，一般又不入营分、血分，往往始终留连气分，所以用卫气营血辨证很难标示湿热病的传变发展规律。而湿是重浊 之邪，有自上流下的特性，三焦辨证恰恰能清楚地标明湿热邪气由上至下的传变途径，所以书中论述湿热病很少用卫气营血辨证，而是以三焦辨证为纲领。综观三焦篇中湿热病的内容，始终突出湿邪弥漫，阻滞气机这一特点，治疗上则强调祛除湿浊，宣畅气机，湿祛则热不独存。 （1）上焦篇 第43条说：“头痛，恶寒，身重疼痛，舌白，不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷，不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。……三仁汤主之。” 本条讲述了湿热邪气在上焦的临床表现及治法。湿邪困阻上焦，肺气失宣，表气不畅，则头痛，恶寒，身重疼痛。湿阻脾胃，升降失司，所以见胸闷，不饥。 临床见症虽多，但都是因为湿邪困阻，肺气失宣所致，所以治疗用轻宣肺气，化湿泄浊法。正如吴氏在本条分注中所说：“惟以三仁汤轻开上焦肺气。盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。” 其它如新加香蕾饮、银翘散去牛蒡元参加杏仁滑石方等，也都属这类方剂。 如果属热重于湿者，则以清热为主，兼以祛湿，方剂如白虎加苍术汤。 （2） 中焦篇、下焦篇 湿热邪气在中、下焦，主要临床特点是湿困脾胃，升降失司，三焦气滞，小便不利，治疗要以辛开苦降，宣畅气机，健脾开胃，淡渗利湿为组方遣药的原则。就是吴氏在“中焦篇”第59条分注中所说的“以升降中枢为要” ， 以及在“中焦篇”第63条分注中所说的“共成宣气利小便之功，气化则湿化，小便利则火腑通而热自清矣” 。 因为湿热病有湿重于热、湿热并重、热重于湿的区别，所以在药物配伍上也有不同变化。 治疗湿重于热，用辛温、苦温、淡渗三类药物相配，以祛湿为主，从湿中泄热。方剂如：茯苓皮汤、