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ACS治疗：多少治疗基于证据？ 早期血运重建 PCI CABG 抗心肌缺血治疗 硝酸脂 ?-受体阻滞剂 钙拮抗剂 吸氧 稳定斑块 抗凝治疗 肝素、低分子肝素 抗血小板治疗 阿司匹林 氯吡格雷 GP IIb-IIIa受体抑制剂 ACS患者早期强化他汀治疗的作用 尽快稳定斑块，减少再发事件 “Lower is Better” “The Sooner, the Better”：应在出院前开始他汀治疗 尽快、显著降低LDL-C和CRP 冠心病及其高危患者预防和治疗总过程中，他汀类有益的证据确切！ MIRACL结果：立普妥强化降脂仅16周即显著减少心血管事件 PROVE IT结果: 强化治疗组主要终点?16%，且很早即获益 NSTE-ACS-抗血小板治疗 阿司匹林　 氯吡格雷（ADP受体拮抗剂） 糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂 阿司匹林 对于所有没有明确阿司匹林过敏的 NSTE ACS患者，推荐立即口服阿司匹林300mg，随后每日口服100mg 阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷 氯吡格雷 对于所有没有明确过敏的 NSTE-ACS患者，推荐立即口服氯吡格雷300 mg，随后75 mg/日； 对于不能马上进行诊断性导管术或冠脉造影后不能在5天内行CABG术的NSTE-ACS患者，推荐立即口服氯吡格雷300 mg，随后每日75 mg至9到12个月，同时合用阿司匹林。 ACS保守治疗患者-1年的主要终点 CREDO: ACS-PCI患者1 年主要结局 GP IIb/IIIa受体拮抗剂 准备行PCI的ACS患者，在ASA+Plav+肝素基础上，还可以使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂。 也可以在开始PCI前使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂。 ACUITY Timing Trial－ GPI的使用策略 NSTE-ACS肝素治疗建议 在抗血小板治疗基础上短期UFH优于不用肝素 (1A) 急性期,LMWHs与UFH 疗效相当(IB) 应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂者，LMWH安全性优于UFH (IIB) 如果冠脉干预延迟，可考虑延长LMWH治疗作为血运重建的“桥梁” A to Z：Death, MI, or refractory ischemia at 7 and 30 d A to Z Bleeding Complications FRISC II: 45天时未接受血管再通治疗的结果 NSTE-ACS 治疗 早期PCI治疗 vs. 早期保守治疗 近期的临床研究Meta分析:  早期介入治疗效果更好 ISAR-COOL研究：介入时机选择 410 例 NSTE-ACS 患者，基础治疗包括肝素/ASA/Pla/GPI 比较早期策略(2.4 hrs) vs.延迟策略(86 hrs) 30天事件发生率 ISAR-COOL： 事件发生率的差别主要在PCI术前 紧急策略（2h）： 顽固性或复发性心绞痛 HF或血流动力学不稳定 致命性心律失常 早期梗死后心绞痛 早期策略（72h）： TnI升高 ST压低或T波改变 DM LVEF35% 6个月内曾行PCI CABG史 择期策略： 无复发性心绞痛 无HF或血流动力学改变 无新的心电图改变 无TnI升高（入院时和入院后6-12h） 介入前的天数 0 2 4 6 8 0 1 2 3 4 5 ? Cooling Off - “ 早期介入 P = 0.002 至 PCI的时间: 早期组: 2.4小时 延迟组: 86小时 死亡或心梗的累积事件发生率(%) 延迟介入 西安交大一附院心内科 西安交通大学医学院一附院心内科 西安交通大学医学院一附院心内科 西安交通大学医学院一附院心内科 推荐策略 应激试验冠状动脉造影 体检、ECG 监测、血样 阿司匹林、氯吡格雷*、肝素、β受体阻滞剂、硝酸盐类 高危 抗GP IIb/IIIa 冠状动脉造影 48 小时 低危 第2次测定肌钙蛋白 阳性 阴性 根据病变情况进行PCI、CABG、内科治疗 FromsME Bertrand et al. Eur Heart J.2002;23:1809-40 非ST段抬高型急性冠脉综合征 反复发作缺血 反复发作胸痛 ST-段压低 肌钙蛋白水平升高 糖尿病 血流动力学不稳定 恶性心律失常 (VF, VT) * * 西安交通大学医学院第一附属医院 心内科 袁祖贻 Cairns et al. Chest. 1998;114(5):611-633 NSTE-ACS 推荐治疗 西安交通大学医学院一附院心内科 西安交通大学医学院一附院心内科 高危 CHD 患者 主要 CHD 中等