品管圈在给药错误中质量管理课件.ppt

确定品管圈活动主题 天使圈主题确定结果： 根据圈员评分统计平均值 主要评价项目 上级政策 重要性 迫切性 圈能力 总平均分 顺序 选定 降低抽血错误率 　3.2 　3.5 4.3　 4.7　 15.7　 　3 　 降低给药错误率 3.7　 5 5 4.7　 18.4 　1 　★ 提高护理满意度 3.2　 3.8　 4.2　 4.7　 15.9 　2 　 提高补液穿刺成功率 　3 3 　3.8 4.7　 14.5　 　4 　 提高动脉采血成功率 　3 3.3　 3.2　 4.3　 13.8 　5 　 评价法 分数 重要性 迫切性 圈能力 上级政策 1 不重要 次迫切 无法胜任 无相关 3 重要 迫切 尚能胜任 相关 5 极重要 极迫切 能胜任 极相关 圈能力%=4.7/5*100%=94% 选定给药错误的主题背景---与护理部目标一致 拟定降低给药错误发生率活动计划 给药错误现状调查 给药错误现状调查表 给药环节 发生时间 床号 姓名 错误内容 是否已发 生给药错误 已发生给药 错误的后果 错误原因 发现人 电脑班护士校对转抄医嘱 　 　 　 　 　 　 　 　 转抄静脉给药医嘱给药疗班护士摆药配药核对签名 　 　 　 　 　 　 　 　 分各组责任护士床边双人核对执行皮下注射、肌肉注射、静脉给药 　 　 　 　 　 　 　 　 电脑班护士核对发晚上的口服药 　 　 　 　 　 　 　 　 N班护士核对发次日早上的口服药 　 　 　 　 　 　 　 　 药疗班护士核对发次日中午的口服药 　 　 　 　 　 　 　 　 给药错误现状调查资料 * 给药错误现状调查汇总及原因分析 给药环节 发生例次 错误内容 是否已发生给药错误 已发生给药错误的后果 错误原因 电脑医嘱处理环节 4 1.临时医嘱注射胰岛素转抄不及时 漏执行医嘱 胰岛素控制不理想 1.电脑医嘱核对不认真 2.临时医嘱针剂转抄床号错误2例 否 护士及时发现 2.环境干扰太大 3.临时医嘱针剂转抄姓名错误 否 护士及时发现 3.电脑系统缺陷 药疗班贴瓶摆药配药环节 6 1.贴瓶签液体错误4例（液体种类及剂量） 否 　 贴瓶签时核对不认真 2.PN班出院病人的液体未取消，当天同一床号有新入院，次日原出院病人液体挂瓶时发现 否 　 工作职责落实不到位：电脑班办理出院未取消次日的针剂；P2班未核对（或不认真）贴瓶单核输液卡 3.摆药错误 否 　 两种药物包装相似；药疗班摆药未认真核对 责任护士床边执行医嘱环节 3 1.接错瓶 发生 护士及时发现，无不良反应 未认真核对姓名、床号及药名 2.挂瓶错误 发生 护士及时发现，未输注 核对制度落实不到位 3.出院患者长嘱胰岛素牌未及时取消，相同床号新入院患者注射胰岛素 发生 监测血糖无低血糖发生 办理出院的电脑护士工作落实不到位；执行医嘱护士核对制度落实不到位 口服药给药环节 5 1.前一天PN班急用的心痛定次日重复执行 发生 护士及时发现未服药 当PN班发了科室备用药，电脑医嘱次日发药，未交好班，次日电脑办护士重复发药 2.发口服药前核对药物，发药时核对了患者姓名，但未核对药袋 发生 护士及时发现未服药 核对不到位 3.漏发三餐前的口服药 发生 　 工作责任心不足 4.早上的口服药发到中午的口服药 发生 　 核对不仔细：未核对用药时间 5.患者转床药托床号未更改发错药 发生 护士及时发现未服药 岗位职责落实不到位 合计 18 　 　 　 　 备注：附原始调查资料：1.凡是具有给药错误发生安全隐患的对象均纳入现状调查资料； 2. 给药错误的现状资料收集时间2015.08.15-2015.09.30 现状给药错误发生原因归类的数据统计分析 * 原因 查对制度落实不到位 护士责任心不强 环境干扰 电脑系统缺陷 例次 11 5 1 1 百分比% 61.11 27.78 5.56 5.56 累计百分比% 61.11 88.89 94.45 100 从统计数据看，给药查对制度落实不到位、责任心不强占88.89%，根据二八定律，将这两项作为本期活动的改善重点 给药错误原因鱼骨头分析图 低年资护士风险意识不足 操作过程未做好解释工作 审核患者身份方法欠准确 查对制度落实不到位 未严格执行身份识别制度 病区患者周转快，病床紧张频发转床 电脑班处理医嘱受到干扰太多 制度 人员 环境 流程 护士因素 未严格执行三查七对 护士责任心不强 管理不到位 给 药 错 误 原 因 鱼 骨 图 处理问题能力差 更换液体患者配合度不足 违反操作规程，更换液体未核对及签署输液卡 查对制度落实意识欠佳 护理人力不足 受外界干扰因素 目标设定 目标1： 降低因核对制度落实不到位而