多发性骨髓瘤医学.ppt

MM复发的治疗 化疗后复发 ①缓解后半年以内复发，换用以前未用过的新方案（如Rd-来那度胺+地塞米松）； ②缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案；无效者，换用以前未用过的新方案； ③条件合适者进行干细胞移植（自体、异基因）； 移植后复发 ①异基因移植后复发：供体淋巴细胞输注，使用以前未使用的、含新药的方案； ②自体干细胞移植后复发：使用以前未使用的、含新药的方案，可考虑异基因造血干细胞移植； 维持治疗 维持治疗的意义不明确，维持治疗时机在不进行移植的患者在取得最佳疗效后再巩固2疗程后进行；行自体造血干细胞移植后的患者在达到VGPR及以上疗效后进行。可选用反应停50～200mg/d ，qn，联合强的松50mg/d,qod；干扰素3MU, qod。 维持阶段如无ROTI的证据则第一年每3个月复查以上指标，第二年每6个月复查以上指标。 自体干细胞移植 ①自体造血干细胞移植常在有效化疗后3-4疗程后进行；有可能进行自体造血干细胞移植的患者避免使用含烷化剂和亚硝基脲类药物。 ②第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以下疗效的患者，可进行第二次自体干细胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月内进行。 ③第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以上疗效的患者，可以进行观察或维持治疗，也可以试验进行二次自体干细胞移植，但病人不一定获益。 异基因干细胞移植 对多发性骨髓瘤患者可以进行自体-降低预处理方案的异基因干细胞移植；降低预处理方案的异基因干细胞移植一般在自体干细胞移植后半年内进行。 清髓性异基因干细胞移植移可在年轻患者中进行，常用于难治复发患者。 骨病的治疗 ①使用口服或静脉的双膦酸盐药物：包括氯膦酸二钠、帕米膦酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸。静脉制剂使用时严格掌握输注时间，使用前后注意监测肾功能，总使用时间不要超过2年，如在2年以后仍有活动性骨损害，可间断使用。帕米膦酸二钠或唑来膦酸有引起颌骨坏死以及加重肾功能损害的可能； ②在有长骨病理性骨折或脊柱骨折压迫脊髓可行手术治疗，有症状的脊柱压缩性骨折可行脊柱后凸成形术； ③剧烈的疼痛，止痛效果不佳时，可以局部低剂量放疗，在干细胞采集前，避免全身放疗 支持治疗 高钙血症 ①水化、利尿：日补液2000～3000ml；保持尿量1500ml/天； ②使用双膦酸盐； ③糖皮质激素和/或降钙素。 贫血：可考虑促红细胞生成素治疗。 肾功能不全 ①水化利尿；减少尿酸形成和促进尿酸排泄； ②有肾功能衰竭者，应积极透析； ③慎用非甾类消炎镇痛药； ④避免静脉肾盂造影。 感染：积极治疗各种感染，按免疫低下原则进行处理。 高粘滞血症：血浆置换可用于有症状的高粘综合征患者。 疗效评价标准 主要参考了EMBT和国际统一疗效标准，分为10类：sCR, CR, nCR, VGPR, PR, MR, NC, PD, CR后复发, 平台期 1、完全缓解（CR） 必须符合以下所有条件： 血清和尿M蛋白免疫固定电泳均为阴性； 软组织浆细胞瘤消失； 溶骨病变在范围或数量上没有增加； 骨髓浆细胞5％（如对不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少间隔6周或以上骨髓检查，其浆细胞均5％）。 2、严格意义的完全缓解（sCR） 在CR的基础上，血清游离轻链比值正常和骨髓（免疫组化或免疫荧光法）未发现克隆性浆细胞。 3、接近完全缓解（nCR） 除免疫固定电泳阳性以外，其它各项指标均达到CR标准。 4、非常好的部分缓解（VGPR） 血M蛋白下降≥90％和尿轻链100mg/24h但又未达到CR标准。 5、部分缓解（PR） 必须符合以下所有条件： 血清M蛋白下降≥50％（对不分泌型骨髓瘤，要求骨髓浆细胞下降≥50％）； 24h尿轻链下降≥90％或小于200mg/24h； 软组织浆细胞瘤缩小≥50％； 溶骨病变在范围或数量上没有增加。 6、微小缓解（MR） 必须符合以下所有条件： 血清M蛋白水平下降25％－49％（不分泌型骨髓瘤的骨髓中浆细胞下降25％－49％）； 24h尿轻链下降50％－89％但大于200mg/24h； 软组织浆细胞瘤缩小25％－49％； 溶骨病变在范围或数量上没有增加。 7、无变化（NC） 介于微小缓解和疾病进展之间。 8、平台期 无进行性骨髓瘤相关性器官或功能损害的证据以及M蛋白和24h尿轻链分泌水平变化25％并持续3个月以上。 9、疾病进展（PD） 在治疗过程中或在平台期重新出现以下一项或多项情况： 血清M蛋白水平上升基线水平的25％和/或绝对值增加5g/L； 24h尿轻链分泌增加基线水平的25％和/或绝对值增加200mg； 骨髓浆细胞比例增加基线水平的25％，绝对值增加10％； 原有的溶骨损害或软组织浆细胞瘤体积较前增大； 出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤； 出现其他原因不能解释的高钙血症（校正后的血清