武汉完全腹腔镜下全膀胱.pptxVIP

历史与现状根治性膀胱切除及尿流改道术是治疗浸润性膀胱癌的标准治疗方式，传统多采用开放手术方式。Parra等于1992年完成了首例腹腔镜下全膀胱切除术。2000年Gill等首次报道了完全腹腔内腹腔镜全膀胱切除，尿流改道采用的是回肠膀胱术。 腹腔镜下根治性膀胱切除术后尿流改道，有体外成形和完全腹腔镜下成形（purely laparoscopic radical cystectomy，PLRC）两种方式。 PLRC 由Gill等人在2000年首次报道，其采用了回肠膀胱术（Bricker膀胱）作为尿流改道方式。2002年Gill等又完成了完全腹腔镜下原位回肠新膀胱术。随着机器人手术的发展，机器人辅助的完全腹腔镜下根治性膀胱切除术由于能有效降低腹腔镜操作的难度，因此成为新的探索方向。完全腹腔镜下根治性膀胱切除尿流改道术作者报道年份尿流改道方式报道例数（n）平均手术时间(h)平均出血量（ml）术中并发症发生率术后平均住院时间（d）Gill2000回肠膀胱术（Briker）210.5110006Turk2001乙状结肠膀胱术（sigmoid）57.4270/10Gill2002回肠原位新膀胱术3933033%10Gupta2002回肠膀胱术（Briker）57.537020%/Guazzoni2003回肠原位新膀胱术37.5300/8.5Sidney2005回肠原位新膀胱术1103500/Yang2005回肠膀胱术（Briker）76.5178//Haber2007回肠膀胱术（Briker）88.2565012%Haber2007回肠原位新膀胱/机器人辅助完全腹腔镜下根治性膀胱切除尿流改道术作者报道年份尿流改道方式报道例数（n）手术时间（h）术中出血量（ml）并发症（n）术后平均住院时间（d）Beecken2003机器人Briker18.5200010Balaji2004机器人Briker311.5250/7.3Pruthi2010机器人Briker95.3221/4.5机器人原位膀胱3Balbay2011机器人原位膀肠瘘10.7 Wiklund 2011机器人Brike器人原位膀胱36完全腹腔内腹腔镜全膀胱切除肠代膀胱术真的不可行吗？我科完成的PLRC我科于2009年5月～2012年 3月对26例肌层浸润性膀胱癌患者行完全腹腔镜下根治性膀胱切除加尿流改道手术（回肠膀胱术Bricker 8例，回肠原位膀胱术18例）。术中行扩大盆腔淋巴结清扫（ePLND，清扫范围近端至肠系膜下动脉水平,并清扫骶前及盆腔淋巴结 ）。我科09年至今完成的PLRC尿流改道术式例数（n）手术时间（h）术中出血量（ml）清扫淋巴结数量（n）术中并发症发生率术后平均住院时间（d）Briker膀胱84.235815-28（22）无7原位回肠新膀胱185.852014-32（24）1（肠瘘，死亡）22手术体位、Trocar位置和术者站位手术步骤一：扩大盆腔淋巴结清扫手术步骤二：全膀胱切除手术步骤三：切取50cm左右末端回肠手术步骤四：肠吻合手术步骤五：新膀胱尿道吻合手术步骤六：切开肠管手术步骤七：缝合新膀胱手术步骤八：输尿管新膀胱吻合手术技术探讨新膀胱成形方式：手工缝制吻合？EndoGIA吻合？手工缝制不增加结石风险节约成本技术要求高耗时相对较长考验外科医生的体能和意志EndoGIA省时操作简便吻合确切可靠费用昂贵设备依赖可能诱导新膀胱结石手术技术探讨EndoGIA吻合是否诱发新膀胱产生结石？我们目前使用EndoGIA吻合新膀胱7例，平均随访6个月，未发现新膀胱结石形成华盛顿大学泌尿外科应用EndoGIA吻合回肠膀胱，随访10年未发现结石形成（2000，JU）。甚至在肾盂成形中使用，随访27个月未发现结石形成（2002，JU）意大利的一个小组（Fontana，2004，Urology）报道了他们应用EndoGIA吻合新膀胱的随访结果，经20个月的平均随访期，约6%患者形成结石，但易于通过腔内技术处理Anderson等1995年报道在猪Mainz膀胱模型上应用EndoGIA有50%结石发生率(1995，JU）黄建教授认为吻合器钉易诱发新膀胱结石，并有切身体会EndoGIA是否诱发膀胱结石有待进一步研究观察手术的优势和劣势劣势 手术难度大，对术者技术要求高器械和设备的依赖性高手术费用高手术时间相对较长优势手术创伤小，失血少肠道功能恢复快恢复快，平均住院日缩短手术视野解剖清晰结论随着手术器械的改进和操作技术的熟练，手术时间会进一步缩短，手术也会变得更加容易在不显著增加手术相关并发症的前提下，PLRC可能取代小切口腹腔外肠吻合机器人辅助的PLRC有可能成为主流术式探索和创新是外科医生永远的追求