颅内动脉狭窄合并冠心病患者行非心脏外科手术的麻醉课件.pptVIP

* * 颅内动脉狭窄合并冠心病患者行非心脏外科手术的麻醉 颅内动脉狭窄的病因学和病理生理学机制 颅内动脉狭窄的临床表现与诊断 颅内动脉狭窄的治疗 颅内动脉狭窄合并冠心病患者行非心脏手术 围术期管理指南 目 录 病因学和病理生理学机制 动脉粥样硬化，占90% 动脉粥样硬化发生在直径500um以上的大血管 500um以下的颅内中小动脉，高血压是造成其硬化狭窄最主要原因 病因学和病理生理学机制 颅内动脉狭窄多发于动脉分叉处及大动脉起始处 血流易形成涡流 诱发内皮炎性反应，脂质和单核巨噬细胞在动脉壁沉积 粥样硬化斑块 动脉中膜平滑肌细胞增生，管壁增厚，斑块长大向管腔内突出 动脉管腔狭窄 颅内动脉狭窄的临床表现与诊断 临床表现 症状性颅内动脉狭窄通常表现为血压下降诱发的局灶性神经功能缺失 供应大脑前2/3的颈内动脉（前循环）系统 供应大脑后1/3以及小脑、脑干的椎-基底动脉（后循环) 系统 颅内动脉狭窄的临床表现与诊断 临床表现 共同特点：单侧或单肢无力或感觉障碍，也可累及面部 高危者动脉完全闭塞，造成缺血性脑卒中，表现为永久性损伤 颅内动脉狭窄的临床表现与诊断 临床表现 单侧视力受损和失语强烈提示为颈内动脉系统受累，该系统狭窄多见于颈内动脉虹吸段和大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA)主干 颅内动脉狭窄的临床表现与诊断 临床表现 椎-基底动脉系统受累常有前庭-小脑症状 ?眩晕、共济失调、构音障碍等眼球运动异常 颅内动脉狭窄实验室及影像学检查 数字减影血管造影（DSA) ?清晰显示狭窄的部位、性质、范围、大小、侧支循环 ?有创性操作，并非首选 ?仅适用于无创检查不能确诊或拟行介入治疗者 颅内动脉狭窄实验室及影像学检查 经颅多普勒（TCD) ?非介入性的超声技术 ?通过薄颅骨部位测量颅内大动脉的血流速度和方向 ?无创、廉价，可床旁操作和连续监测 ?只能测量颅内部分大动脉近端狭窄 ?诊断椎动脉和MCA狭窄的准确率最高 ?受操作者水平 颅内动脉狭窄实验室及影像学检查 计算机断层扫描血管成像（CTA) ?静脉注射含碘造影剂后进行连续、快速薄层扫描 ?不同角度显示血管，识别钙化斑块和溃疡斑块 ?辐射量小于DSA 颅内动脉狭窄实验室及影像学检查 磁共振血管成像（MRA) ?利用磁共振的流空效应使血管成像，可以显示中等动脉的狭窄、闭塞和夹层 ?与CTA相比避免了放射性和碘剂，但耗时长、费用高、禁忌证相对较多 颅内动脉狭窄实验室及影像学检查 实验室检查 ?代谢性高危因素 （血糖、血脂） ?血栓形成高危因素 （血小板、血细胞比容、血黏度、凝血功能） 颅内动脉狭窄的临床表现与诊断 诊断 ?临床表现和血管影像学检查 ?包括狭窄性质、部位、程度以及是否为症状性狭窄等 颅内动脉狭窄的临床表现与诊断 诊断---狭窄程度的分级 ①正常 ②轻度狭窄（49%) ③中度狭窄（50%?69%) ④重度狭窄（70%? 99%) ⑤完全闭塞（100%) 颅内动脉狭窄的临床表现与诊断 诊断---临床分类 ?无症状性狭窄 ?症状性狭窄（通常程度50%) 颅内动脉狭窄的临床表现与诊断 诊断---症状性狭窄分型 ?I型，引起相应区域的缺血表现 ?II型，引起窃血综合征而致侧支血管供应区域缺血，而狭 窄区域由于窃血代偿而未出现症状 ?III型，混合型或复杂型 颅内动脉狭窄的治疗 一、内科治疗 二级预防治疗，重点是口服抗血小板药物以预防血栓形成，减少心脑血管事件 ?阿司匹林50?325mg/d (多数为 75?150mg/d) ?氯吡格雷75mg/d ?阿司匹林25mg+缓释双嘧达莫200mg复合剂 “三选一” ?他汀类药物-- -- --稳定动脉粥样硬化斑块 颅内动脉狭窄的治疗 一、内科治疗 控制动脉粥样硬化的危险因素 ?个体化降压 ?控制血糖接近正常水平，糖化血红蛋白7% ?低密度脂蛋白 100mg/dl 改变生活方式 ?加强运动 ?平衡热量摄取，控制体重指数在18.5?24.9kg/m2 颅内动脉狭窄的治疗 二、介入治疗--血管成形术或支架术的适应证 症状性颅内动脉狭窄50%,具有以下特点 ?180日内反复发作TIA或缺血性脑卒中 ?抗血栓治疗无效 ?相关供血区低灌注或分水岭脑梗死 ?有一个以上的动脉粥样硬化的危险因素 颅内动脉狭窄的治疗 二、介入治疗--血管成形术或支架术 禁忌证 ?动脉炎 ?烟雾病 ?6周内颅内出血史 ?血小板计数100X109/L，INR1.5,出血倾向 ?不能接受抗血栓治疗或对造影剂过敏 颅内动脉狭窄的治疗 二、介入治疗--血管成形术或支架术