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220例腹腔镜直肠癌根治术临床应用体会 　　【摘要】　目的：探讨腹腔镜直肠癌根治术的临床应用价值。方法：回顾分析2006年6月-2011年12月220例腹腔镜直肠癌根治术患者的临床资料，并针对手术方法、疗效、并发症等方面进行总结评价。结果：218例手术操作成功，中转开腹2例，无围手术期死亡病例。平均手术时间（156.32±43.46）min，平均出血量（95.44±46.38）ml，清扫淋巴结数目（13.62±4.83）个，术中无大出血等较严重并发症发生，术后排气时间（2.64±0.73）d，术后住院时间（10.42±5.53）d。术后切口感染4例，吻合口瘘2例，吻合口出血2例，肺部感染3例。术后随访6～60个月，局部复发11例（5.05%），肝、肺等远处转移31例（14.22%）。结论：腹腔镜直肠癌根治术具有安全、可行、创伤小、康复快、并发症少的优点，符合肿瘤根治原则，值得临床推广应用。 　　【关键词】　直肠癌；　根治性切除术；　腹腔镜 　　近30年来，随着理论研究的深入和技术的进步，直肠癌手术的相关理念已较前发生了颠覆式的变化。1982年Heald等提出直肠癌全系膜切除术（totol　mesorectal　excixon，　TME）的概念已被认为是直肠癌根治术历史上里程碑式的变革。而随着上世纪90年代初Jacobs[1]、Fowler[2]、Kkerling等[3]率先施行了腹腔镜下结直肠癌切除术，国内外各类腹腔镜直肠癌手术亦如火如荼地相继开展起来，标志着直肠癌根治术已逐步迈向了微创时代。本文回顾分析了2006年6月-2011年12月本科进行的220例腹腔镜直肠癌根治手术，并针对手术方法、疗效、并发症等方面进行了总结评价，现报告如下。 　　1　资料与方法 　　1.1　一般资料　本组220例中，男124例，女96例；年龄29～83岁，平均（54.22±26.68）岁。术前均经结肠镜及病理检查确诊为直肠癌，其中高分化腺癌49例，中分化腺癌88例，低分化腺癌62例，黏液腺癌21例。TNM分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期92例，Ⅲ期101例。手术方式：腔镜下Dixon术191例，腔镜下Miles术29例。 　　1.2　手术方法　术前准备同常规开腹直肠癌手术。气管插管全麻生效后，患者取膀胱截石位，头高足低稍右倾，术区常规消毒、铺巾。于脐部、双侧髂前上棘内侧、双侧侧腹部略低于脐平线处分作0.5～1.2　cm切口，置入腹腔镜镜???、超声刀、无损伤抓钳等操作器械，气腹压力控制在12～14　mm　Hg。首先探查腹腔，明确肿瘤部位、有否远处转移、腹盆腔种植等情况，评估腹腔镜手术的可行性。其次由助手向上方及外侧方牵拉提起乙状结肠系膜，主刀自骶岬处开始用超声刀向头侧分离系膜，在气腹压力的作用下，利用“腔隙效应”使脏层和壁层筋膜间的疏松腔隙即Toldt间隙自然出现。沿Toldt间隙向上方及侧方分离，注意保持深部Gerota筋膜的完整性，以免损伤输尿管及自主神经。于主动脉分叉头侧4　cm左右的腹主动脉前可找到肠系膜下动脉（Inferior　Mesenteric　Artery，　IMA）根部，打开动脉鞘裸化血管后，于根部结扎离断血管。进一步游离系膜至胰腺下缘，结扎并切断肠系膜下静脉。向远端清扫血管周围的脂肪和淋巴结。进一步向左侧方分离Toldt间隙，直至与外侧Toldt线汇合，充分游离乙状结肠系膜。沿骶前间隙向下锐性分离，切断骶骨直肠韧带，直达肛提肌平面。复转至前方切开腹膜反折，游离直肠前壁，注意勿损伤精囊腺、前列腺或阴道后壁，小心避开盆丛神经可能的分布区域。靠近直肠壁游离两侧直肠侧间隙。分离全过程注意保证直肠系膜切除的完整性及规范性。Miles术式下一步会阴组操作及左侧腹造口同开腹手术。Dixon术式于距肿瘤下缘至少2　cm处裸化后切割闭合器闭合肠管。左下腹作小切口，在切口保护套保护下取出肿瘤标本，于肿瘤上方10　cm以上离断肠管，近端肠腔内置入抵钉座后返纳腹腔。关闭切口。重建气腹。扩肛后经肛门置入吻合器器身完成吻合。蒸馏水冲洗腹盆腔，吻合口旁放置腹腔引流管后结束手术。 　　2　结果 　　本组218例手术腔镜下操作成功，无围手术期死亡病例。中转开腹2例，系因患者过于肥胖，解剖层次不清所致。手术时间125～260　min，平均（156.32±43.46）min；术中出血量30～200　ml，平均（95.44±46.38）ml；清扫淋巴结数目（13.62±4.83）个；术中无大出血等较严重并发症发生。术后排气时间（2.64±0.73）d，术后恢复进食时间（4.28±1.34）d，术后住院时间（10.42±5.53）d。术后切口感染4例，其中会阴部切口感染1例，腹部切口感染3例；术后吻合口瘘2例（经局部引流冲洗处理后治愈），吻合口出血2例，肺部感