【医学课件大全】心血管内科.ppt

模块二 心血管内科  心力衰竭病人的护理 （Heart Failure） 教学内容 慢性心功能不全 基本病因和常见诱因 发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗及护理 急性心功能不全 临床表现及抢救要点 心力衰竭 定义： 各种心脏病   感染：呼吸道感染是最常见的诱因 心律失常：主要为快速室率的房颤，是诱发心衰最重要的诱因 过度劳累 情绪激动 饮食未控制 血容量增加：量和速度和基础 妊娠分娩 治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等 尿改变：少量蛋白尿、红细胞或透明管型等 静脉压↑：肘静脉压＞14cmH2O提示右心衰。 X线检查：心外形、肺淤血程度、伴存积液等 间质性水肿：肺小叶间隔内积液 心包积液、胸腔积液等 心超：基础心脏疾病 心腔大小和瓣膜结构等 舒缩功能：EF值↓（＜50％，＜40％） E/A↓ 诊断依据：病史：有/无心脏病史 临床表现：肺淤血或/和体静脉系统淤血 辅助检查： 实验室、心超、X线等 作出心衰诊断后还要考虑心衰类型（SHF/DHF）、程度等 完整诊断： 如： 病因诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 解剖诊断 左房左室扩大 心律诊断 频发室早、短阵室速 功能诊断 左心衰II度 伴存情况 伴右侧胸腔积液 慢性心衰 治疗： 正性肌力药 洋地黄类： 非洋地黄类：cAMP依赖性正性肌力药 肾上腺素能受体兴奋剂： 多巴胺：2～5μg/(kg·min)：心肌收缩↑，血管扩张 5～10μg/(kg·min)：相反作用，不利于心衰治疗 多巴酚丁胺：作用较多巴胺不明显 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农等 作用机理： cAMP↑→Ca2+内流↑→心肌收缩↑ 血管扩张 慢性心衰 治疗： β-blocker 作用机制：阻滞交感神经系统的长期、慢性激活，抑制心肌重塑 适应症： 心功能Ⅱ、Ⅲ级病情稳定病人 心功能Ⅳ级，病情稳定，无液体潴留，体重恒定 禁忌症：明显液体潴留；AHF；难治性心衰需静脉给药者 常用制剂： 注意事项： 极低剂量开始，每隔2～4W剂量加倍至目标剂量或最大耐受量 强调个体化：清醒、静息HR≥55bpm 良好的治疗反应通常要2～3M才显示出 即使症状改善不明显，仍可减少疾病进展 需长期服用，突然撤药可能致病情恶化 不良反应：液体潴留和心衰恶化；心动过缓和传导阻滞 慢性心衰 治疗： 醛固酮拮抗剂 机制：ALD生成↓→抑制心肌重塑 特点：对重度心衰病人有益 ARB（AT1拮抗剂） 机制：减少AngⅡ与AT1结合→抑制RAS的长期激活→抑制心肌重塑 特点：主要用于不能耐受ACEI类者，尚不宜取代ACEI治疗 不良反应：除干咳外与ACEI同 慢性心衰 治疗： 血管扩张剂 机制：心脏前、后负荷↓ → CO ↑ 、肺淤血↓ 特点：目前仅用于AHF及CHF急性加重期，不作为一线常规用药 分类： 小静脉扩张剂： 机制：回心血量↓ →前负荷↓ → 肺淤血↓ 代表药：硝酸甘油、消心痛、鲁南欣康等 不良反应：头痛、心跳加快、低血压等 缺点：长期服用产生耐药性，应间歇用药 小动脉扩张剂： 机制：外周阻力血管扩张 →后负荷↓ → CO ↑、肺淤血↓ 代表药：α1受体阻滞剂（如乌拉地尔）、CCB、ACEI等 动、静脉双重扩张剂：如硝普钠 慢性心衰 治疗： 抗凝和抗血小板药物 必要性：HF→心肌收缩↓心腔↑促凝因子活性↑→易发生血栓栓塞 治疗原则 伴Af或既往有栓塞史者需长期抗凝治疗（华法林） 低EF值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内血栓存在 抗血小板治疗常用 慢性心衰 护理评估 病史（症状） 评估心衰的病因诱因 病程发展经过 心理-社会状况 身体评估（体征） 生命体征，一般状态（发绀、体位） 心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律 其他：肝大、水肿、胸水、腹水 相关检查 X线检查、超声心动图、电解质、血气分析 慢性心衰 护理诊断 气体交换受损（impaired gas exchange）/与左心衰竭 致肺淤血有关 体液过