【医学课件大全】重症急性胰腺炎.pptVIP

重症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死(增强CT：非增强区域3cm或者占胰腺的30%以上，CT值25-50Hu)、 脓肿或假性囊肿（CT值10Hu）等局部并发症者，或两者兼有。 出现多脏器功能衰竭的急性胰腺炎患者的死亡率超过54%。 一.病因及发病机制 1.胰酶异常激活 2.暴饮暴食和酗酒 3.胰腺血供障碍及再灌注损伤 4.其他因素 二.病理生理 1.胰腺微循环障碍 2.全身炎症反应综合征 （SIRS） 急性疾病→过度持久的应激反→SIRS→MODS→MSOF 3.继发性感染 肠道细菌移位、胆道细菌逆行和血液播散 三.临床表现 1.症状：腹痛，恶心、呕吐 ，发热 ，黄疸 ，脏器功能衰竭症状 2.体征 ： 3.实验室检查 ⑴血、尿淀粉酶 ⑵胸腹水淀粉酶 ⑶血白细胞计数 ⑷血钙 、血糖 、血脂 ⑸肾功能、肝功能、凝血功能 影像学检查 ⑴腹部X线平片、胸片 ⑵超声波检查 ⑶CT检查：CT改变与临床严重程度有平行关系 ⑷MRI 四.诊断 急性胰腺炎的诊断主要依据急腹痛，伴有不同程度的腹膜炎体征；血、尿淀粉酶升高；并能排除消化道穿孔和机械性肠梗阻的其他急腹证。 重症急性胰腺炎的诊断标准 ①Ranson标准有3项或以上； ②APACHE Ⅱ评分在8分或以上； ③ Balthazar CT分级系统在Ⅱ级或以上； ④有休克（收缩压90mmHg ）、肾功能不全（血肌酐2mg/dl ）、呼吸功能不全（氧分压60mmHg）中的一项或以上。 四项中的一项 ㈠病情严重度及分级 无脏器功能障碍者为Ⅰ级， 伴有脏器功能障碍者为Ⅱ级。 ㈢局部并发症 急性液体积聚： 胰腺及胰周组织坏死： 急性胰腺假性囊肿： 胰腺脓肿： ㈣全身并发症 呼吸系统： 泌尿系统： 循环系统： 中枢神经系统： 消化系统： 血液系统： 内环境 细菌败血症及真菌感染 五．鉴别诊断 1、急性肠系膜血管缺血性疾病： 2、腹主动脉瘤 3、过敏性紫癜 六.监测 ㈠胰腺局部病变及局部并发症监测 １．局部病变的监测 判别胆道梗阻存在与否 评估胰腺及胰周坏死范围及程度 判别胰腺感染是否发生与感染程度 ２．局部并发症监测 监测胰腺本身的变化 胰外侵犯相关的并发症 ㈡机体内环境的监测 1.???? ? 应激反应的指标 　　　高分解代谢的指标 　　　高动力状态的指标 　　　高应急激素 　 ２.? 全身炎症反应的指标 ①??体温36℃或38℃； ②??脉搏90次/分； ③?呼吸20次/分或 　　二氧化碳分压32mmHg； ④??血白细胞12×109/L或幼稚细胞10%； 1.???毛细血管渗漏综合症的指标 　　　 　　　⑴血浆蛋白渗至间质的临床表现 　　　⑵继发性醛固酮增高的临床表现 (三)氧代谢动力学及营养代谢监测 氧代谢动力学监测： 营养代谢监测： 七.治疗 ㈠胆源性胰腺炎治疗原则 : 凡伴有胆道梗阻者 ,应尽早（24-72小时内）解除胆道梗阻。有条件的首选乳头括约肌切开取石或（和）鼻胆管引流 ； 无胆道梗阻者先行非手术治疗，胰腺炎缓解3周后再作胆石症手术 。 ㈡非胆源性胰腺炎治疗原则 对尚未感染者作非手术治疗，治疗措施包括： 抗休克治疗，维持水电解质平衡。 胰腺休息疗法， 预防性应用抗生素 镇静、解痉、止痛处理。 对腹胀十分严重，腹腔大量积液者加作腹腔灌洗 ㈡非胆源性胰腺炎治疗原则 对已伴感染者，应作加强治疗，包括立即根据病原菌体外药敏结果应用抗生素针对性治疗，增加强效胰酶抑制剂和加强支持疗法。 ㈢严重并发症的防治原则 防治毛细血管渗漏综合征 合并感染的救治 合并急性肾功能不全的救治 合并弥漫性血管内凝血（DIC）的救治 合并中枢神经系统功能障碍的救治 防治肝功能障碍 ㈢营养支持 TPN与水平衡的矛盾； 提供足够的营养底物与不增加体内器官负荷的矛盾； 提供足够营养底物仍不能逆转分解代谢的问题。 TPN 热卡：125-145KJ/kg.d 热氮比：120-150：1 氨基酸：2.5-3.0g/kg.d 脂肪乳：中长链脂肪乳 电解质、维生素、微量元素 谷胺酰胺 部分胃肠外营养 +部分肠内营养 指征： 血淀粉酶恢复正常、病情稳定（腹痛消失）、肠功能恢复（有肛门排气、排便、肠鸣音恢复，或经肠道瘘内试探性滴注生理盐水0.5-1升/天，1-2天无症状加重现象） 肠内营养（EN） 低脂、高氮 空肠要素饮食 少量→半量→全量。 营养液体的浓度由0.5kcal/ml→1 kcal/ml 速度、温度 低聚肽为主的配方优于以氨基酸为主的配方（百普力） 中药治疗