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全民医保下扬州市区社区卫生服务机构发展思考 　　【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0066-01 　　扬州市医疗保险从2000年开展以来，通过协议化的管理模式和全市的定点医疗机构，尤其是市区社会卫生服务机构进行了全面的合作，在基层社区卫生服务平台的建设上面取得了显著的成效。在新一轮医改的背景下，通过医疗保险事业的不断壮大，更好的促进社区卫生服务机构的发展，为广大参保群众提供更好、更便捷的服务，是卫生部门和人社部门共同的发展共识。 　　1 社区公共卫生和基本医疗服务内容 　　基本公共卫生服务主要包括：（1）建立健康档案，进行居民健康状况评估，制订个性化的健康管理方案；（2）有针对性地提供健康教育和健康促进服务；（3）为0-6岁儿童提供健康管理、预防接种等服务；（4）为孕产妇提供孕产期健康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导；（5）为65岁以上老年人提供体检、健康指导等健康管理服务；（6）为高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育和健康体检等服务；（7）为居家重性精神疾病患者提供随访和康复指导服务；（8）为居家医学观察的传染病密切接触者和健康危害暴露人员，提供预防指导；（9）为在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议。 　　2 全民医保下的社区卫生服务机构发展概况 　　扬州市医疗保险从2000年开始以来，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，和社区卫生服务机构进行了全面的合作，通过协议化的管理和定点医疗机构进行合作，尤其是对社区卫生服务中心通过政策引导，合理引导参保职工和居民进行就医，为广大的参保群众提供方便。 　　2.1 提高社区卫生服务机构住院报销比例。扬州市对一般住院按照医院等级，对所属等级内的定点医疗机构进行分级住院结算，目前社区卫生服务中心按照一级医院级别标准进行报销。其中城镇职工基本医疗保险一级医院起付标准为400元，起付标准至3万元的在职职工、退休职工和建国前老工人报销比例分别为92%、94.4%和96%。3万-25万元为大病医疗救助，报销比例统一为90%；城镇居民???本医疗保险一级医院起付标准为150元，报销比例为70%。 　　2.2 开展门诊特殊病种服务。扬州市区范围内共有门诊特殊病种定点医疗机构21家，包括二级以上所有的定点医院、3家门诊特殊病种定点药店和2家规模较大的社区卫生服务中心。这2家社区卫生服务中心为患有高血压Ⅲ期、Ⅱ型糖尿病、精神病、慢性肝炎肝硬化、慢性肾功能不全、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、类风湿性关节炎、肺结核参保群众提供就医购药服务，参保群众在这2家社区卫生服务中心购买其用于治疗本病的门诊特殊病种用药范围内的医疗费用，一个医保年度先由个人自付500元，按照80%予以报销，报销金额上限为2500元。 　　2.3 实施一般诊疗费收费。根据扬州市相关文件精神，调整社区卫生服务机构收费项目。将社区卫生服务机构现收取的挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费，不含药品费)以及药事服务成本合并为一般诊疗费，城乡参保人员在基层医疗卫生机构就诊，城镇职工、城镇居民医疗保险基金报销8元，个人负担2元；新农合基金报销9元，个人负担1元。所有参保人员凭医保卡（证）在基层医疗卫生机构就诊，通过医疗保险网络平台和结算系统，实行医保实时结算，直接报销。基层医疗卫生机构与医保经办机构实行按月结算，次月补偿。 　　2.4 实行基本药品零差价。扬州市所有政府举办的社区卫生服务机构均实施国家基本药物制度，按人均30元的标准，市与区1：1的比例补助给基层社区卫生服务机构，参保职工在社区就诊享受基本药物零差率销售。基层医疗卫生机构根据省招标确定的基本药物中标目录选定适用品规，确定基本药物配送企业并实行统一配送，基本药物全部纳入基本医疗保险药品报销目录。实施药品零差率销售后基层医疗机构形成的收支差额，按照相关规定，由政府给予补偿。 　　3 进一步深化社区卫生服务机构发展的思考 　　3.1 开展门诊居民统筹：为减轻城镇居民普通门诊医疗费用的负担，逐步提高城镇居民基本医疗保障水平，同时也为探索开展城镇职工门诊统筹工作积累经验，建立城镇居民基本医疗保险门诊费用统筹制度。取消城镇居民医保门诊个人账户，建立统一的居民医保门诊统筹专户。门诊统筹的筹集资金用于支付参保居民在定点社区卫生机构发生的一般诊疗费、基本药物和其他符合规定的诊疗费。老年居民和一般居民在社区定点医疗机构就诊，一年内100-500元之间规定范围内的费用，统筹基金支付40%，一般诊疗费由统筹基金支付80%。门诊统筹资金的付费方式实行在总额预算管理基础上，按人头付费，形成就医、支付、结算一体化的门诊综合管理体系。 　　3.2 扩大门诊特殊病种、家