洪震-抗癫痫药物专家共识与治疗指南的解读.ppt

抗癫痫药物专家共识与治疗指南的解读 复旦大学附属华山医院 洪 震 概 述 二十多年前，医生根据经验应用药物给患者治疗 如今存在一定风险 可用的治疗方法多样，掌握困难 相关文献越来越多，质量存在差异 将文献知识应用于临床实践较为困难 很难要求所有的医生都成为临床试验方法学专家 基于上述，以循证医学指南作为日常临床实践的参照 概 述 由一些资深专家通过对各种已发表的临床试验的筛选，总结出具有最佳指导作用并成为核心理论的指南 循证医学指南已然非常盛行，引用多，下载多 “指南”这个词，即有提供指向与帮助的意思 循证医学指南是否对临床实践有指导作用 方法学专家如何定义最佳临床试验 最佳证据的定义在各指南之间是不同的 最佳研究的数量极其有限 这些最佳证据是否能真正指导医生对患者的治疗 即使是最高级别的研究对于临床实践也并非是最理想的 临床试验提供的信息仅仅适用于其研究设计范畴内 癫痫治疗指南 美国神经病学会 （American Association of Neurology, AAN） 其他 国际抗癫痫联盟 （International League Against Epilepsy, ILAE） AAN Practice Guidelines on Epilepsy Therapy AAN 指南 研究人员 专门小组成员包括神经病学家、儿科神经病学家、癫痫病学家以及在AEDs药代动力学方面有经验的药物学医师 如果成员曾经是某AED制药公司的顾问或从该制药公司获得研究资助或在制药公司有经济利益（股票，所有权等），不能对这种AED进行评价 每种AED资料由3个专门小组成员回顾，并将每篇文献按证据分级标准进行分级，分级不一致时通过讨论或多数人意见作决定 AAN 指南——证据等级 AAN推荐的分级水平定义 新型抗癫痫药物用于新诊断癫痫 新型抗癫痫药物用于难治性癫痫 癫痫治疗指南 美国神经病学会 （American Association of Neurology, AAN） 其他 国际抗癫痫联盟 （International League Against Epilepsy, ILAE） 地方性指南 英国国家卓越临床研究中心指南（UK National Institute for Clinical Excellence, NICE）——2004 苏格兰地区学院间指南（Scottish Intercollegiate Guidelines, SIGN） ——2003-2005 欧洲白皮书 European White Paper on Epilepsy（European Concerted Action and Research in Epilepsy, EUCARE ）——2003 中国抗癫痫协会指南（China Association Against Epilepsy, CAAE）——2007 NICE指南——证据强度分级 NICE指南——推荐级别 NICE 主要趋势（一）下列情况开始新药治疗 不能从传统抗癫痫治疗中获益 由于以下情况不适合传统抗癫痫药治疗 属于禁忌症范围 与患者正在服用的药物有相互作用（特别是避孕药等） 明显能判断该患者不能耐受传统抗癫痫的治疗 患者处于准备生育期 NICE 主要趋势（二）尽量单药治疗 第一次单药治疗失败，换一种药物仍然采取单药治疗（换药过程应谨慎进行） 在下列情况下才可考虑联合治疗 先后应用两种药物单药治疗仍没有达到发作消失 权衡疗效与安全性后，认为患者所受到的利益大于带给他的不利（例如副作用） NICE 主要趋势（三）药物治疗应取得疗效与安全性的最佳平衡 Get the balance between effectiveness in reducing seizure frequency and tolerability of side effects NICE 主要趋势（四）个体化治疗 儿童：认知功能，语言能力 处于生育年龄的妇女： 尽量选择新药治疗 考虑与口服避孕药的相互作用（目前的证据显示拉莫三嗪不影响口服避孕药的代谢） 考虑致畸性 尽量避免使用丙戊酸 老年人： 药物的相互作用 对认知功能的损害 NICE——发作类型 NICE——综合征类型 NICE——综合征类型 EUCARE -European White Paper on Epilepsy 三大新趋势 癫痫患者的认知功能 一些患者的认知功能障碍比癫痫发作本身更严重，特别是对儿童和老年人来说 生活质量 评估癫痫的影响应超越发作本身，应从整体生活质量考虑 个体化的治疗 药物的选择（应权衡疗效与安全性，达到最佳的平衡） 药物的剂量应首选单药治疗（第一，二个药均应单药治疗） 癫痫治疗指南 美国神经病学会 （Am