病例讨论—完成稿.pptVIP

第二医院 麻醉科 病例简介-主诉 呼吸系统疾病的诊断 病史采集 症状和体征 进一步检查 治疗方案 术前准备 手术过程 分析讨论 糖尿病 糖尿病及胰岛素抵抗 糖尿病及胰岛素抵抗 糖尿病及胰岛素抵抗 糖尿病及胰岛素抵抗 糖尿病及胰岛素抵抗 谜底揭晓 谜底揭晓 讨论 讨论 分析 提示一 提示一 提示二 提示二 提示三 术前测糖尿病人的血糖，判断其血糖是否在容许手术的范围内。 糖尿病患者术前准备标准 1. 空腹血糖以维持在6.1-7.2mmol/L 之间（110-130mg/dl），不高于8.3mmol/L（150mg/dl），最高不超过11.1mmol/L（200mg/dl）。 2.无酮血症或尿酮体阴性。 3.尿糖测定为阴性或弱阳性。 Company Logo LOGO 2008年9月 张某某、男、52岁 主 诉：持续性干咳、乏力2月余 呼吸系统疾病如何诊断？ ？ 收集病史 掌握症状和体征 影像学、实验室及相关检查 初步诊断 现病史 患者自称于2月前因淋雨后“感冒”而开始持续性刺激性干咳，痰少，无咯血。2个月来一直自服抗“感冒”药无明显好转，并伴有乏力、体重下降。区医院拍胸片及相关检查示：右肺近肺门处高密度肿块影，伴有肺不张。 个人史 吸烟史10余年，每日2包。 既往史 有糖尿病史近8年，一直间断服用消渴丸治疗，血糖控制不佳。无高血压、冠心病、传染病及过敏史。 持续性刺激性干咳，痰少，无咯血，并伴有乏力、体重下降。 症状和体征 右肺下野叩稍浊，呼吸音减弱。两侧均未闻及干湿性啰音及哮鸣音等。无胸膜摩擦音。 还需要做那些检查？ 纤维支气 管镜检查 支气管肺癌 组织学 检查 右肺中间段支气管粘膜慢性炎症，粘膜上皮中度鳞化;间质内可见异形细胞，不排除癌的可能。建议重取活检确诊。 糖尿病相关 实验室检查 尿酮（—）；尿糖（—）；空腹血糖 10.5mmol/L。血糖胰岛素和C肽测定：餐前，胰岛素INS 6.37uIU/mL, C肽2.13ng/mL;餐后，胰岛素INS 32.2uIU/mL, C肽5.32ng/mL。 初步诊断 右肺癌？ 糖尿病2型 请内分泌科协助诊治 完善各项术前准备，择期手术 患者自入院以来，血糖持续保持较高水平（空腹血糖在10.5—11.0mmol/L之间），依据内分泌科会诊意见，持续监测血糖，装胰岛素泵，根据血糖水平，随时调整胰岛素剂量。拟在装胰岛素泵的次日，在全麻气管插管下行胸腔镜辅助肺叶切除术。 手术过程：全麻插管下，胸腔镜探查见右肺中下叶巨大肿块，上叶部分不张，肺门淋巴结肿大，胸膜部分粘连，胸腔镜无法继续手术，中转开胸，肺门淋巴结肿大成块，肺动脉和肺静脉包绕其中，无法游离，最终行右侧全肺切除术，术中出血较多，约1200ml。 BUT 手术开始2小时后，患者出现了EMERGENCY 手术开始后2小时，患者面色苍白，嘴唇发青，全身大汗淋漓，额头部汗珠如黄豆状，心率加快，110次/分，血压120 /80mmHg，导尿1200ml。 EMERGENCY A 胰岛素抵抗？ B 低血糖？ C 加大胰岛素剂量？ D 输糖？ 患者出现了什么问题？ 该如何对症处理？ EMERGENCY 麻醉医生输入5%GS 120ml，患者症状有所改善。 急查血糖：17.1mmol/L 既然输了GS，患者症状有所改善，说明患者 血糖偏低，但为什么检查结果是血糖偏高？ EMERGENCY 症状改善后1小时，患者的前述症状再次出现，输入5%GS 140ml，症状好转，但1小时后第三次出现上述症状，输入5%GS 140ml，症状好转，随手术结束，1小时15分后患者苏醒，带管转入ICU病房。（术中请内分泌科会诊，除急查血糖外，对胰岛素泵未做调整） 1小时15分 1小时 1小时 1小时 手术结束 症状第三次出现 症状第二次出现 症状第一次出现 手术开始 2小时 输糖症状改善 输糖症状改善 输糖症状改善 病人苏醒，带管回监护病房 EMERGENCY 急查血糖： 17.1mmol/L 术中处理是否恰当？ 更合理的处理步骤是什么？ 术前准备是否有不当之处？ 糖尿病（diabetes mellitus,DM）概念 是由于胰岛素的相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起炭水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱的综合症。随着病程延长，可出现广泛的微血管和大血管病变，进而引起全身心、脑、肾、眼和肢端等病变。 1 糖尿病分型 糖尿病主要分为两型:1型DM:一般发生在儿童，青少年和年青人，也偶有在三十多岁发病的患者。这一类的患者有胰岛B细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，呈酮症酸中毒倾向。2型DM:是老年人的常见病，60岁以上发病较为普遍。