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肝胆管结石治疗进展 　　【摘要】　肝胆管结石术后有着较高的结石残留、复发和再手术率。目前治疗方法有以肝部分切除、肝门部胆管狭窄修复等为主的常规手术治疗，以及腹腔镜治疗、胆道镜下联合多种手段碎石的微创治疗、数字化微创技术等方法。现对肝胆管结石近年来的主要治疗方法及其优点进行综述，以指导临床应用。 　　【关键词】　肝胆管结石；　手术治疗 　　肝胆管结石病，即左、右肝管汇合部以上的胆管结石，其要除外胆囊内排降后上移至肝内胆管的结石，或继发于胆管狭窄、囊肿、解剖变异等所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石[1]。其基本病理改变是肝内胆管扩张和狭窄，并胆道机械性梗阻、胆道感染和肝实质损害。黄志强[2]教授指出，国内肝胆管结石病模式趋于轻型化、局限化、早期化，故对于临床治疗的要求也发生了相应的变化。现就该病的治疗进展作一综述。 　　1　常规手术治疗 　　根据过往外科手术治疗的经验，并结合目前的治疗趋势，应遵循“清除结石、解除狭窄、切除病灶、畅通引流、矫治畸形”的原则。这一治疗原则总结了过去数十年来在肝胆管结石外科治疗上从以往的对症治疗到当前和今后的彻底性治疗的思想变化，并反映出就目前来说如何治愈肝内胆管结石和预防结石再发已成为治疗的重点。 　　肝内胆管结石外科治疗方法有多种，大概可以归成：胆管切开取石术，肝叶（段）切除术，肝门部胆管狭窄修复重建术，肝移植术等。 　　1.1　胆管切开取石术　作为治疗肝胆管结石手术的基本手段，胆管切开取石术目前不主张单独应用，因为经肝外胆管途径盲目的器械取石容易造成肝胆管结石手术后结石残留率升高。通过切开肝门部胆管和病变位置胆管，联合术中B超、造影及纤维胆道镜，对结石进行再定位，可以极大降低残石率，提高手术有效性。 　　目前单纯的胆道取石T管引流对结石较局限且数目少、位置明确或病程短的患者可作为确定性手术，但当并发急性梗阻化脓性胆管炎或急性重症胰腺炎等病情危重时，应以抢救生命第一，采用损伤控制性手术（damage　control　surgery，DCS）治疗[3]，待日后二期确定性手术做准备。 　　1.2　肝叶（段）切除术　肝内胆管结石的临床病理改变为肝内胆管的扩张及狭窄，反复的胆道机械性梗阻、感染和肝实质损害造成了结石的形成和复发，以此为理论基础，黄志强教授1958年首次报道了以左叶和右叶肝切除术治疗肝内胆管结石[4]。这种术式能够较为彻底地清除包括结石在内的纤维化萎缩、胆源性肝脓肿、无法解除的胆管狭窄等肝实质病变，有效地防止了结石复发及结石后迟发性胆管癌[5]。既往基于不同地区、级别医院资源和水平的不同，肝切除是不得已才为之的手术，处于辅助地位。对于肝实质病变不严重的肝内胆管结石，往往行肝实质切开取石、肝管高位切开取石、以非规则性肝切除那样局部挖除结石，虽然通过术中细致地探查取石以及术后胆道镜取石有可能取尽结石，但却未能完全解除结石的病理基础。有报道称，非肝切除治疗方法的结石残留率在25%左右，采用肝切除治疗方法的结石残留率为15%左右[6]。韩殿冰等[7]将1990-2005年在国内外期刊上发表的具有可比性的10篇文献用Meta方法进行统计，表明比起非肝切除组，肝切除组有更高的结石清除率和随访优良率，其认为，以去除病灶为根本目的的肝切除术仍是目前对肝内胆管结石治疗的最为理想的术式。 　　目前对于肝切除术的指???和疗效已达成共识，然而在实际操作中，既要考虑患者耐受手术的能力，肝功能储备[8]及医院的技术条件，又要思考如何在术中最大限度地切除病灶，尽可能地保留具有功能的肝组织，保证胆道的生理功能。采用规则性肝段或肝叶切除治疗肝内胆管结石，既能取出肝内结石，又能解决肝内胆管狭窄，还能治愈性切除相应的肝脏毁损性病变，同时减少了术中出血量及并发症发生率，能保证良好的治疗效果[9]。规则性肝段切除是指严格地按照段肝管解剖学范围来解剖肝门、切除肝组织。常用的术式选择包括规则性的左肝外叶切除、左半肝切除、右前、右后段（V、Ⅷ段及Ⅵ、Ⅶ段），或根据需要附加术式。结石一般以累及肝左外叶和右后叶最多见，通常行规则性肝左外叶切除以及右肝局部的切除或肝段切除，以规则性右后叶切除风险最大。值得注意的是[10]，肝内胆管结石造成一侧或双侧肝脏代偿性地增生，而增生组织往往无正常功能，故切除范围过大可导致肝功能代偿不足。在复杂肝胆管结石治疗中，多处切除的肝脏总体积应以不超过右半肝或完整肝左外叶加右后叶为原则，在保证术后肝功能可代偿的前提下，不应过分追求“根治性切除”[11]。 　　针对一些再手术、各种不适当的胆肠吻合、双侧或合并高位胆道狭窄、门脉高压、门静脉海绵化的复杂性肝胆管结石，黄志强[4]提出了“肝门上径路”肝切除术，是指绕过肝门，切除在肝脏表面表现出病变的这部分肝-胆组织后直达肝门上方，由断面段肝管向