县级医院改革汉中样本.docVIP

县级医院改革汉中样本 　　被视为医改深水区的公立医院改革即将从县一级破题。4月底，国务院发布《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》，以县级医院为重点，统筹推进公立医院管理体制、补偿机制等综合改革，选择在300个左右县（市）开展县级医院综合改革试点。 　　2009年新医改启动以来，县级层面的本土化探索逐渐形成经验，其中以“神木模式”、“子长模式”和“桑植模式”最为瞩目，政府投入的规模和方向虽有不同，但均以回归公益性作为其价值指引。陕西省神木县的免费医疗得益于其独特的“煤炭财政”支撑；有转移支付支持的“贫困县”湖南省桑植县实行150元之外的全额报销，但是仅限于乡镇卫生院。 　　相比之下，“不许医院赚钱”的陕西延安“子长模式”在本轮公立医院改革中更具样本意义，政府办医院的做法也正在被同样经济不发达的县域所效仿。然而，以公益为名的政府举办模式是否会重新轮回到计划体制，还有待观察。 　　 　　政府包揽工资 　　所谓的“子长模式”即是公立医院全额预算、基本工资由财政“兜底”，简单说就是政府将医院养起来。由于获得了中央和陕西省卫生部门的肯定，“子长模式”受到热捧。陕西省汉中市宁强县效仿“子长模式”始于2010年，作为汉中市首批县级公立医院改革试点之一，宁强县开始了对医疗卫生的大规模投入。 　　据宁强县医改办赵登学介绍，近两年宁强县的医改投入每年3000多万，其中3家公立医院占了一半份额，1500多万几乎完全用于医务人员的基本工资和绩效工资。政府包揽工资的做法意在掐灭医院的逐利冲动，然而，对于一个国家级贫困县来说，财政压力也是无法回避的事实。2010年，宁强县财政收入仅7000多万，当年的医改投入超过了50%，2011年地方财政虽然有所提升，但仍不足1亿。 　　“县里的税收来源不是很多，主要靠项目支持，所以县领导都是在外面跑项目，然后把钱给我们。但是既然做了，就不能停，现在我们就希望中央和省级能再增加点投入支持一下。”赵登学说。 　　医务人员的工资不再与个人创收挂钩，由财政直接补贴供方，当地政府希望花“重金”控制医疗费用的增长，将医院从“以药养医”的痼疾中解脱出来，然而医务人员的积极性能否获得良性疏导，则需要长期论证。 　　按照赵登学的介绍，目前宁强县公立医院人均工资3000～4000元，其中的绩效工资大约在1000元左右。工资总额的60%按照出勤率发放，40%是绩效考核，这部分由财政负担，此外，医院收支结余的40%作为奖励性绩效工资。县级医院实行全额预算以来，虽然医务人员的工资普遍上涨8%，然而绩效考核部分产生的收入差距不过几百元，工资评定基本上还是与职称挂钩。 　　对于政府这种大投入、大包揽的做法，北京大学政府管理学院教授顾昕表示，如果医务人员的收入取决于政府投入的多少，时间长了便很难持续，财政补贴永远滞后于医生涨工资的愿望。政府投的钱很可能打了水漂。顾昕在对“子长模式”调研后发现，改革初始，工资确实有所增长，但随着财政投入的稳定化，后期的增长幅度很小。在这种情况下，积极性便很难维系。 　　政府究竟应该补需方还是补供方，补供方是以直接还是间接手段为主，早在新医改方案酝酿阶段，“政府派”和“市场派”的争论就已经白热化，而最终以两方观点的杂糅为新医改定调。体现在《公立医院改革试点指导意见》中，则是政府主导与市场机制的结合。在各地的实际探索中，政府主导往往被过多强调，对公益性的理解也简化为直接财政补贴。 　　按照这一思路，公立医院改革正演变为行政权力逐渐重回医院的过程。政府从财力、管理、人事多方位强化对医院的控制，与之相矛盾的是，医院必须进行面向市场的业务经营，需要更多的灵活性保持生机。顾昕将这种机制称为“行政型市场化”，这也是公立医院改革举步维艰的原因之一。在这种机制之下，管办分开便很难真正实现。 　　 　　管办如何分开 　　在宁强县，公立医院管理委员会对医院有监管和决策权，这个非实体机构由县长担任主任，副县长、卫生局局长和其他主要部门的负责人担任副主任。管委会模式是汉中市11个区县的普遍做法，管委会对公立医院院长有提名权，重要人事任免、重大投资项目、大额资金使用都要通过管委会批准。管委会凌驾于卫生局之上，成为公立医院的最高管理者。 　　对于管委会的“高规格”，赵登学表示，这是参照了北京的医管局模式，由县长直接牵头，足见对公立医院改革的重视程度，不过他也坦承，绝对的管办分开目前还不具备条件。 　　实际上，汉中的管委会与北京的医管局有所不同，后者有明确的国有出资人身份、是隶属于卫生局的二级机构，与卫生局两个机构、一套人马。 　　自公立医院改革试点启动以来，成都、北京、鞍山等地就以成立医管局作为“管办分开”的体现。然而将卫生局的权力分出、另起山头成立医管局的做法也多受医改学术界的批评，被认为加强了对