201710急性上消化道出血诊疗ppt课件.pptxVIP

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年,南昌) 长沙市第三医院消化内科 刘跃辉 指南内容 一、定义 二、ANVUGIB的诊断 三、ANVUGIB的病因诊断 四、ANVUGIB的定性诊断 五、出血严重度与预后的判断 六、 ANVUGIB的治疗 七、重要的病因治疗 定 义 ANVUGIB是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。一项包括93项临床研究的系统评价显示其年发病率为（19.4～57.0）/10万，发病后7d再出血率为13.9%，病死率为8.6%。 ANVUGIB的诊断 （一）症状和体征 若患者出现呕血和（或）黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者应避免漏诊。 ANVUGIB的诊断 （二）内镜检查 无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB。 ANVUGIB的诊断 （三）应避免将下列情况误诊为ANVUGIB 某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管， 服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动 物血等）可引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、 呕吐物或粪便隐血试验。 ANVUGIB的病因诊断 （一）ANVUGIB的病因 多数为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起， 其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急 慢性上消化道黏膜炎性反应最为常见。近年来服用 NSAID、阿司四林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成 为上消化道出血的重要病因。对2000年至2011年我 国15733例上消化道出血患者临床流行病学资料的分 析显示，我国上消化道出血最常见的病因分别是消化 性溃疡、急性胃黏膜病变、上消化道恶性肿瘤和食管 胃底静脉曲张。 ANVUGIB的病因诊断 （一）ANVUGIB的病因 少见的病因有Mallory-Weiss综合征、上消化道 血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性 胃扩张或扭转、物理化学和放射损伤、壶腹周围肿 瘤、胰腺肿瘤、胆胰管结石、胆管肿瘤等。某些全 身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、 结缔组织病等也可引起上消化道出血。 ANVUGIB的病因诊断 （二）重视病史与体征在病因诊断中的作用 如消化性溃疡常有慢性反复发作上腹痛史，应激性溃疡患者多有明确的应激源，恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消痩等表现，有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。 ANVUGIB的病因诊断 （三）内镜检查是病因诊断中的关键 ①内镜检查能发现上消化道的病变，应尽早在出血后24h内进行，并备好止血药物和器械。 ②有循环衰竭征象者，如心率＞120次/min，收缩压＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或基础收缩压降低＞30mmHg、Hb＜50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。 ③应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。 ANVUGIB的病因诊断 （四）不明原因消化道出血 指经常规内镜（包括胃镜与结肠镜）检查不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪便隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见的出血。可行下列检查：①仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时进行栓塞止血治疗。②在出血停止、病情稳定后可行小肠钡剂造影或CT成像；也可以考虑胶囊内镜或单（双）气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠是否有病变。 ANVUGIB的定性诊断 对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只 要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病 灶性质。 出血严重度与预后的判断 （一）实验室检查 常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周 血RBC计数、Hb浓度、血细胞比容等。为明确病因、 判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验、血 肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。 出血严重度与预后的判断 （二）失血量的判断 病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量。常根据临床综合指标判