《伤口评估》ppt课件.pptVIP

伤口的测量 测量频率由伤口的类型决定 慢性伤口1次/1-2周 急性伤口1次/2-4小时或每次换敷料时 线状测量工具（尺）——测长宽 无菌长棉棒或探针——测深度、潜行、窦道 描模工具：消毒好的透明 X光片或新式敷料上附有的测量格纸——测量形状、大小 照相机——直接取得伤口真实照片 不足：伤口颜色与真实的有差异 要在同一角度和距离 受技术和器材的影响，尊重隐私 伤口尺寸 1.表面的测量：测量表面最宽最长处，以头坐标，纵轴为长，横为宽 2.深度的测量 3.伤口的范围： 4.评估创面：坏死组织、结痂、肉芽组织约占伤口的多少百分比 5.伤口潜行的测量：指伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。通常外表可见伤口边缘内卷。（1）测量方法：同伤口深度测量方法，沿伤口四周边缘逐一测量。 （2）记录方法：用顺时针方向记录，如潜行6-7点3厘米。 6.窦道的测量：周围皮肤与伤口床之间形成的纵形腔隙。能探到腔隙的底部或盲端。 方法：同伤口深度测量方法 7.瘘管：探测时无盲端，伤口表面与脏器相通 二、伤口容量的测量 方法：消毒透明薄膜把伤口粘紧，生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录 不足：体位、液体滞留、疼痛 伤口的分类、评估与测量 主要内容： 伤口的分类 伤口的评估 伤口的测量及记录 伤口的定义 是指皮肤上的伤口。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时皮肤的正常功能受损。 伤口的分类 按伤口性质分类 按系统性分类 按手术的不同性质分类 按伤口性质分类 1、以愈合时间的长短分类：急性伤口、慢性伤口 2、以受伤的原因分类：物理性原因、电源伤害的伤口、幅射线引起的伤口、化学物品引起的伤口、温度引起的伤口、血官性疾病引起的伤口 3、以皮肤的生理结构分类：部分皮层损失的伤口、全部皮层损失的伤口、 4、以伤口内组织的颜色分类： （1）红色伤口：伤口内有健康的肉芽组织；常见于干净或正在愈合当中的伤口（处于愈合过程中） （2）黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染（伤口暂无愈合的准备） （3）黑色伤口：伤口内有缺乏血液供应的坏死组织，软或硬结痂（伤口无愈合倾向） （4）混合伤口：有不同颜色的组织，以百分比来描述各颜色组织所占的比例。 按系统性分类 压疮分期 糖尿病足溃疡分级法 静脉性溃疡分级法 按手术的不同性质分类 清洁伤口 清洁污染伤口 污染伤口 感染伤口 伤口的评估 伤口评估的目的： 供医护人员制定治疗和护理计划 评估治疗和护理效果 促进沟通及延续性护理 预知可能花费的治疗时间和金钱 提供教学和科研资料 局部伤口评估的内容 判别伤口的类型：以伤口受伤的原因 伤口的位置 伤口的大小及深度 渗出液：量、性质、颜色及气味 伤口外观（基底） 伤口周围皮肤情况 疼痛 伤口有无感染 一、判别伤口的类型： 评估伤口发生的原因：如电击伤、机械伤、温度伤、化学伤、放射性或血管性病变等 二、伤口的位置： 记录伤口在解剖区域相关的位置，如骶尾部、肩部等。 各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位 评估伤口是在固定部位还是伸展部位、皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位 三、伤口的大小及深度 四、渗出液：量、性质、颜色及气味 干 —— 湿润 —— 潮湿 —— 饱和 —— 漏出 没有可见 可见少量 可见少量 第一层敷料 全层敷料 的湿润 渗液 渗液 潮湿及穿透 已浸透及