《椎间孔镜》ppt课件.pptVIP

七、髓核的辨别 可用美兰染色髓核，髓核组织退变越重，染色越重，退变越轻染色越轻。对于初学者来说，椎间盘造影是必要的，镜下视觉好，有利椎间盘的识别。 镜下髓核 镜下亚甲蓝髓核染色 八、髓核切除多少为宜？ 工作套管经扩大的椎间孔进入硬膜外腔前侧间隙。直视下直接在椎管内对神经根进行松解减压，只摘除椎间盘中后1/3残存的髓核组织，总量约2ml，镜下可见神经根随硬膜囊有明显波动。 髓核 后纵韧带 神经根 九、术中出血和止血 肌肉血管出血和椎间孔外口部出血可用工作套管前后左右压迫寻找出血点。椎管内血管出血应用双极热凝止血，若仍不能完全止住，可以用镜子压迫或加大水流量，必要时应用可吸收止血纱布或止血棉填塞，3~5 min后将其取出，找到破裂血管，用射频将血管封住，术后放置引流管，以便进一步观察。 十、纤维环修补 术前存在破裂，术中钳夹引起的撕裂，可用双极热凝或低温等离子修补成形。 十一、术后注意事项 卧床4-6小时，配带腰围下床，次日开始直腿抬高锻炼，术后3个月内避免过度剧烈活动。 七、并发症及处理----（1）髓核部分残留压迫神经根 大都发生在开展手术的初期。主要表现为术后腰腿痛症状缓解不明显或症状明显加重。 处理：再次手术； 可行后路内窥镜下椎间盘切除术。 五、禁忌症 无症状的腰椎间盘突出或椎管狭窄、与临床症状不符的腰椎间盘突出或椎管狭窄。 明确由腰椎间盘滑脱或不稳所致的腰部、腿部症状患者。 L5-S1节段椎间孔为横突或髂嵴完全遮挡者。 穿刺部位／路径／椎间隙有感染病灶。（治疗椎间盘术后感染或结核除外） 凝血功能障碍的患者。 精神异常的患者。 合并有严重内脏功能减退或其他身体状况异常不能承受手术的患者。 相对禁忌症 腰椎间盘突出上下远处移位。 髓核游离。 患者存在精神焦虑，痛觉过敏、痛阈下降等。 椎间盘突出症状严重，出现足下垂、马尾综合征表现。 胸椎椎间盘突出。 六、手术实施-----（1）术前常规影像学检查 摄正侧位X线片，确定椎间孔形态和大小、髂嵴高度和脊椎形态，确定穿刺部位和方向； 摄腰椎过伸过屈动态X线片，判定腰椎稳定性； 行腰椎CT和MR检查，观察腰椎问盘突出部位和程度、是否伴有腰椎管狭窄和椎间盘钙化，确定手术方式、工作通道的置入位置与方向。 六、手术实施-----（2）术中操作步骤 俯卧位 平稳，脊椎不易扭曲，利于穿刺 L5-S1穿刺时较侧卧位时难 对于肥胖病人易出现呼吸困难 ，腹压增高 ，出血量增加，不适合长时间手术 适合于双侧突出（利于减压） 侧卧位(患侧在上) 脊椎易扭曲固定不牢 L5-S1穿刺时较俯卧卧位时容易（髂棘高） 适合较长时间手术 利于术中检查—直腿抬高试验（验证手术效果及神经根黏连松解情况） 1、术中操作步骤-----体位(根据术者习惯，两种均可) 2、术中操作步骤-----体表定位器定位 2、术中操作步骤-----体表定位 椎间盘突出在L2-L3和L3-L4水平，选择在旁开中线10 cm进入。 椎间盘突出在L4-L5和L5-S1水平，选择在旁开中线12-14 cm进入。 实际的旁开距离还需要依病人的身体大小和肥胖程度作适当调整。肥胖、椎间孔狭小、小关节面假性关节病的病人旁开的距离要大一些。对向下掉的髓核，进入点要偏向头侧和外侧。 2、术中操作步骤-----体表定位（C型臂下影像） 3、术中操作步骤-----消毒、铺巾、穿刺 4、术中操作步骤-----椎间盘造影 4、术中操作步骤-----椎间盘造影 常见的五种典型的椎间盘变化 5、术中操作步骤-----放置导丝（扩张软组织） 用锋利的小手术刀在进针点皮肤切开一个大约8 mm的切口。沿着导丝向小关节方向插入导杆。在导杆外沿着导杆逐级放套管向外扩张软组织。 6、术中操作步骤-----扩椎间孔 使用骨钻时，用C型臂从前后和侧面确定器械和骨钻顶端的位置。骨钻的最前端不能超过中线，以避免刺激或损伤神经。 7、术中操作步骤-----放置工作套管（工作通道） 独特设计的套管顶端可以保护神经根免遭损伤 7、术中操作步骤-----放置工作套管（工作通道） 用C型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。 8、术中操作步骤-----放置椎间孔镜 连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。 8、术中操作步骤-----放置椎间孔镜 Lig.long.post. 后纵韧带 Nerv 神经 Lig.flavum