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《系统整合临医学-四川大学》im-肺炎
评估严重程度 我国重症肺炎的标准: 意识障碍 R30次/分 PaO260mmHg,PaO2/FiO2300 BP60/90mmHg X-ray提示双肺或多叶段受累,或入院48h病变扩大≥50% 少尿:尿量20ml/h;急性肾功衰 治疗 首选青霉素G,每日480~800万单位,静脉滴入,分次给予 对耐青霉素G肺炎球菌,可换用头孢菌素,如头孢唑啉、头孢呋新、头孢曲松,也可换用万古霉素 青霉素过敏者可选用红霉素、林可霉素、喹诺酮等 抗菌药物疗程通常14天 重症肺炎抗生素使用 原则:早期、联合、足量 经验治疗: 社区获得性:选用大环内酯类加第三代头孢菌素;或碳青霉烯类抗生素。 医院获得性:喹诺酮或氨基糖苷类加用抗假单胞活性的Β内酰胺类抗生素;必要时联用万古霉素。 合并真菌感染加用抗真菌药物 感染性休克的治疗 ??? 有效控制感染 注意补充血容量 使用血管活性药物(多巴胺、间羟胺),使收缩压维持在12~13.33 kPa(90-100mmHg)左右 当并发肾功能衰竭(血容量已补足,24小时尿量小于400ml,比重小于1.018)时,可用利尿剂;合并心衰时酌用强心剂 糖皮质激素的使用:经使用抗生素、升压药仍不能控制时或中毒症状严重可静滴氢化可的松100~200mg或地塞米松5-10mg 纠正水、电解质和酸碱紊乱 ??? 支持治疗 注意肠外营养的补充,如给予白蛋白、新鲜血浆、充足的维生素等 免疫功能减退者,给予免疫增强药物(如静滴丙种球蛋白) 止痛治疗 对症处理 治疗效果不佳的原因 耐药菌感染 特殊病原体感染(真菌、结核等) 出现并发症或有影响疗效的宿主因素 非感染性疾病 药物热 预防 在高危人群(糖尿病、COPD、慢性肝病、器官移植、脾切除)中肺炎球菌多价疫苗注射有一定的预防效果 避免淋雨、受寒、疲劳等诱发因素 锻炼 传染性非典型肺炎(SARS) 流行病学史 患者在近2周内有与SARS患者接触。 症状 发热、干咳、咽痛、呼吸困难、腹泻。 肺部体征常不明显,可闻少许湿啰音/有肺实变体征。 病变初期肺部斑片状磨玻璃密度影,少数为肺实变影。阴影常为多发和/或双侧改变,并呈进展趋势。 分泌物SARSCoV RNA检测阳性,或血清SARSCoV抗体阳转,或抗体滴度4倍及以上增高 。 治疗:用蛋白酶抑制剂类药物咯匹那韦及利托那韦;糖皮质激素。 糖皮质激素的应用 目的在于减轻全身炎症反应状态,减轻肺的渗出、损伤,防止或减轻后期的肺纤维化。 应用指征如下: 有严重的中毒症状,持续高热不退,经对症治疗3天以上最高体温仍超过39℃; X线胸片显示多发或大片阴影,进展迅速,48小时之内病灶面积增大50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上; 达到急性肺损伤或ARDS的诊断标准。 推荐剂量相当于甲泼尼龙80~320 mg/d。当临床表现改善或胸片显示肺内阴影有所吸收时,逐渐减量停用。疗程不超过4周。 肺炎 呼吸内科 陈雪融 目的要求 一、掌握肺炎球菌肺炎的病因、发病机理。 二、熟悉肺炎球菌肺炎的病理。 三、掌握肺炎球菌肺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。 四、熟悉葡萄球菌肺炎、肺炎克雷白杆菌肺炎、支原体肺炎的病理、临床特点、诊断和治疗 定义 肺炎–是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的炎症 以感染为最常见,由多种病原体引起。如细菌、病毒真菌、支原体等 其他原因包括理化因素、放射线、免疫损伤、过敏及药物因素等 发病概况 在我国肺炎居人口死因顺序第5位 全球居第2位 近20年由于健康水平提高,抗生素的广泛应用,肺炎病死率有一度下降 但近几年,肺炎总的病死率不再下降,甚至有所上升 预后 治疗及时,抢救及时,预后好 治疗不及时,重症肺炎?死亡 各种致病死因中占第五位 老年人、机体免疫功能低下(免疫抑制剂、糖尿病、肿瘤、器官移植、久病体衰)伴发肺炎时,病死率? 临床分类 病因分类:辨明感染的病原体,更有利于选用合适的抗生素及化学药物的治疗 解剖部位分类 患病环境分类 病因分类 细菌性肺炎:G–杆菌、G+球菌、厌氧菌 病毒性肺炎:腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨细胞病毒等 非典型病原体所致肺炎:军团菌、支原体、衣原体 真菌性肺炎:白色念珠菌、曲菌、放线菌 其他:立克次体、寄生虫、弓形体、卡氏肺孢子虫 理化因素所致肺炎:放射性、化学性、类脂性 解剖部位分类 大叶性肺炎(肺泡性):炎症成段、叶分布(以肺炎球菌为主,金葡、克雷白氏杆菌……) 小叶性肺炎(支气管性):常继发于其他疾病(细菌、病毒、支原体均可引起) 间质性肺炎:以肺间质为主(细菌、病毒) ? 临床诊断时,亦可将两种分类结合起来 患病环境分类 社区获得性肺炎 医院外罹患的感染性肺实质炎症(常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫
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