乙肝病毒的异及临床意义.ppt

乙型肝炎病毒感染引起的慢性乙型肝炎以及相关的肝硬化、肝细胞癌和肝功能衰竭是全球范围内重要的医学和公共卫生问题。抗病毒治疗是这一类慢性肝病的根本治疗方法。干扰素α和核苷（酸）类似物（NA)是两类主要的抗病毒治疗药物。但长期使用NA，耐药是一个突出的问题。所以，认识耐药、防范耐药具有重要的临床意义。 一、乙肝病毒的研究简史 二、乙肝病毒的结构及复制 三、病毒变异: S、C、P、X区 四、病毒耐药的概念和危害 五、常用抗病毒药的耐药位点 六、预防和监测 一、乙肝病毒的研究简史 1965年Blumberg发现澳大利亚抗原 1967年发现其与肝炎相关，称为肝炎相关抗原 1970年Dane发现HBV完整颗粒 1972 WHO将澳大利亚抗原命名为乙型肝炎表面抗原（HBsAg) 1979年Galibert完成了HBV全基因测序 HBsAg的发现曾获诺贝尔医学奖 二、乙肝病毒的结构及复制 乙型肝炎病毒属于嗜肝DNA病毒科 ，HBV基因组由不完全的环状双链DNA组成，长的为负链、短的为正链，负链含3200bp，正链长度约为负链的50-80%。 HBV有四个ORF均位于负链，分别称作s区、C区、X区和P区，分别编码外膜蛋白、核心蛋白、X抗原和DNA多聚酶 。 HBV进入肝细胞后，病毒核酸进入细胞核并转换成cccDNA(共价闭合环状DNA), 以此为模板，转录成四种HBV RNA,其中只有3.5kb的mRNA含病毒DNA序列上的全部遗传信息，因此也称为病毒前基因组RNA。它与病毒聚合酶一起被核壳蛋白包裹，包装成病毒核心。在病毒核心内的前基因组RNA通过逆转录合成负链DNA，再以负链为模板合成正链DNA，一部分再进入细胞核补充消耗的cccDNA,另外一部分则在内质网中装配包膜，形成成熟的病毒颗粒向细胞外分泌。 HBV病毒颗粒感染肝细胞及DNA复制过程 慢性活动型乙肝患者肝细胞每天可以产生1013个HBV颗粒，在外周血中浓度可达1012 /ml，半衰期1～1.2 d。被HBV感染的肝细胞半衰期为10天~100天不等。肝细胞内的cccDNA半衰期较长，根据数学模型分析，排除宿主的特异性免疫反应以及病毒变异的影响，需要进行14年的抗病毒治疗才能完全清除患者肝细胞内的cccDNA。 目前无药物可作于cccDNA,其稳定存在是HBV不能根治的原因。  三、病毒变异 病毒变异是生物遗传进化的必然，乙型肝炎病毒(HBV)变异是在慢性感染过程中为适应生存环境而自然发生的。在外来压力的作用下，HBV常发生选择性变异，一些特异性HBV突变株被选择出来。HBV DNA每个复制循环中每10000个碱基对可发生1个核苷错误，每天产生3.2×1010个点突变。HBV逆转录过程中缺乏校正机制是HBV容易耐药的根本原因。 1、S基因区变异 S基因区可分为：前S1、前S2和S区， 分别编码preS1、preS2和HBsAg。前S蛋白免疫原性很强，可与肝细胞的受体结合，是HBV具有嗜肝性的重要原因。 由于S基因编码HBsAg，所以其变异会产生如下不良临床结果： (1) HBsAg阴性的乙肝病毒感染：S基因变异后所表达的HBsAg不能被现在的普通检查方法检测到，致使乙肝病毒仍然存在，却不被发觉。对这种情况，应该结合HBeAg检查和乙肝病毒的基因检查技术，方可得出正确的结果。 ?(2)免疫预防失败：使用野毒株HBsAg制备的血源性或基因过程乙肝疫苗所产生的抗HBs对一些变异株的HBsAg的亲和力和中和作用明显下降，从而可使乙肝疫苗阻断母婴传播和乙肝免疫球蛋白预防移植肝再感染乙肝病毒失败。 (3) 致病性的改变：S基因变异株在乙肝病毒无症状携带者、急性肝炎、慢性肝炎、重症肝炎、肝硬化和肝癌患者体内均有发现，使病变程度加重，范围增加。 ?(4) HBsAg亚型的改变：由于核苷酸序列发生变异，会引起HBsAg亚型的改变，使病情复杂化。 总之——— S基因变异是疫苗免疫失败的重要原因 S基因变异后免疫球蛋白将不能发挥保护作用 逃避干扰素治疗和宿主免疫清除 S基因变异是形成 HBsAg 阴性、抗 HBs 阳性、HBV-DNA 持续阳性的慢性乙型肝炎的重要原因 2、前C/C基因变异 C1896位(A83)的变异：是HBV中最常见的变异。nt1896G-A，使28位的色氨酸（密码子TGC ）变异为终止密码TAC，导致前C蛋白的翻译终止，从而使eAg不能合成。此突变有助于HBV逃避免疫攻击但它并不影响HBV复制，而形成慢性感染状态。这种情况临床上表现为HBeAg(-)、HBV-DNA(+)。?? 上述变异也见于干扰素治疗后，因此提示以HBeAg转阴作为疾病好转的指标有时并不准确，应结合HBV DNA检测判断。