心血管病药常见误区.ppt

心血管病常见用药误区（1） —盲目给药、主次不清 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin 3个月后，胸痛明显减轻, 血压120/80 mmHg，HR 72 bpm LDL-C 3.2mmol/L，TG 1.7 mmol/L ECG:V1-V4T倒减轻，余(-) ，随访。 病例分析与点评 （1）典型的CHD劳力性心绞痛，症状可确诊。 应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。只要无禁忌证，为何不用有证据的主药？ 在主药的基础上，才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物已经不少，故将无可靠证据的药停掉！ （1）避免误区 缺乏目标，或大、小目标倒置，不以指南选药，反而据基础研究或经验用无证据的疗法。 纠正办法——转变观念： 1）循证医学指南，源于大量RCT的可靠结果，且反复证实，科学性和可靠性最强。 2）绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。 3）基础与临床间存在缺口；个体经验无法与循证证据抗衡。 所以，临床用药前提须把握方向，治疗学的最高目标：延长生命、减少事件，提高生活质量。 2）全面达标治疗 在冠心病治疗中，强调“五达标”： 血压达标130/80 mmHg, 血脂LDL-C100mg/dL,非HDL-C130mg/dL, 空腹血糖110 mg/dL， 生活方式达标（戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、心理平衡）， 体重BMI25 kg/m.m。 急性冠状动脉综合征：(抗栓)抗凝/抗血小板达标。 3）保持大、小目标相一致 譬如CHD的“ABCDE”疗法，正体现一致性。 然而，要避免大小目标并不一致的情况，如: 以Ic类药物治疗CHD的室性早搏，远期病死率却反而增加； 另如: 短效硝苯地平治疗CHD有可能对长 期预后不利。 4）大目标应高于小目标、 对因治疗高于对症治疗 控制病情就是为了最终改善预后。 如: 慢性心衰，无禁忌证，要优先运用ACEI、β阻滞剂及螺内酯类药物，既可改善症状，又可延长生存、减少事件。 而洋地黄及利尿剂虽为中性结果，也可改善症状；但当心率较慢时，宁可少用或停用，给β阻滞剂的应用让出空间来。 又如: 儿茶酚胺类及氨（米）力农等非洋地黄类强心药物，虽短期改善症状，但长期应用会预后恶化，除非顽固性心衰或等待心脏移植者短期使用外，避免长期应用之。 病例分析与点评 （1）该患者为典型的冠心病OMI后不稳定性心绞痛的病人，从临床症状便可确立初步诊断。就应该采用强化的“ABCDE”方案。只要无禁忌证，当用与病情匹配密切的有证据的主要药物。停用无可靠证据的药物。 （1）识别并避免“依据不足、滥用药物”的误区： 1）诊断依据不充足，在治疗前就已经走偏，以至于“假病给真药”、“真病给假药”。譬如，对于不典型胸闷、心电图T波长期低平者，加上合并室性早搏或心房纤颤，并无动态性心肌缺血的可靠证据，若为老年人动辄就扣上“冠心病”的帽子，且大动干戈，大量使用所谓的“扩冠、抗心肌缺血”的药物；若为年轻人就定为“心肌炎”，给病人带来了巨大精神及经济负担。 病例分析与点评 （1）因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C达标（3.1 mmol/L），其次使TG 和HDL-C 均同时达标。 （1）识别并避免“用药配伍不当，治疗效率低下”的误区： 1）在确诊、评估病情及危险的基础上，应掌握药物的循证医学证据、药代学、药效学及疗效与安全性。常需2种或以上的类似药物合用。 2）配伍原则为： 疗效叠加、协同、互补；不良反应互相抵消； 防治结合、全面达标； 少花钱多办事，提高效价比； 少担风险多获效益，取得理想的效险比。 （2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效 5）近年来，已在国际上将他汀类调脂药列入了冠心病“ABC”基本疗法之一。他汀类药物可使冠心病死亡及其事件减少三分之一。 （2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效 6）他汀类不同个药的侧重面: 对LDL-C降幅较大者:罗苏伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀等； 兼降LDL-C与TG明显:阿托伐他汀、血脂康； 横纹肌溶解等副作用较少：氟伐他汀、普伐他汀及血脂康； 氟伐他汀、辛伐他汀可能对升高HDL-C的作用相对明显些。 （2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效 7）值得提出，大剂量的西立伐他汀和吉非贝齐合用，使横纹肌溶解症、死亡集中增多，故在2001年被停用。 可见，他汀类的个药效应有所不同，临床上需扬长避短，结合患者的个体差异，选择合适的药物品种及其配伍。 （2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效 8）从近年心血管病治疗学进