持续腰大池引流在经外科中.ppt

持续腰大池引流在神经外科中的临床应用 定义 腰大池穿刺引流(LCFD)是通过持续体外引流蛛网膜下腔异常的脑脊液及稳定维持颅内压力在相对较低状态，同时辅以鞘内注射药物而达到治疗目的。具有疗效确切 ，操作简单安全，带管时间较长，且可动态观察脑脊液的特点，正广泛的应用在神经外科临床。 腰穿置管方法 患者取侧卧位 ，于腰 2-3或腰 3—4椎间隙处消毒后局部麻醉 ，用硬膜外穿刺针穿刺 ，进人腰大池见脑脊液流出后测初压 ，若压力2．67 kPa，则应快速滴人 2O 甘露醇 250 mL后将硬膜外管置入蛛网膜下腔 间隙内约 10～12 cm边推进硬膜外管边拔出穿刺针 ，以脑脊液呈流通状态、无神经根刺激症状 为妥 ，将硬膜外管粘贴于患者一侧腋中线 ，末 端接连接器并与引流袋连接 ，将引流袋悬吊于床旁 ，妥善 固定引流管各个连接处 ，组成封闭的引流系统 。 观察指标 (1)利用 硬膜外管 每 日测颅 内压 ，依据测压结果调整脱水药用量 ；通过调整 引流管高度控制引流速度，以 2～5滴／min，5～10 mL／h为宜 ，使脑脊液缓慢 、持续引流，颅内压不至有较大的瞬间波动。 (2)密切观察引流是否通畅。引流液性状是引流通畅与否 的主要原因 ，引流管道扭 曲折叠是引流不通畅的另一重要原因。 (3)记录每日引流量 、引流液颜色。 (4)观察患者意识变化 ，记录体温曲线 ，当意识障碍 由深变浅 ，体温趋 于正常时均表明引流有效。 (5)注意引流管连接处的固定 ，防止意外脱 出，每 日穿刺点 的消毒是预防颅内感染的重要手段 。 (6)定期复查脑 CT，注意颅内变化 。 LCFD的安全 性 国内外许多学 者在临床应 用 LCFD 治 疗 神 经 系统 疾 病 已 取 得 满 意 疗效。应用此技术强调控制引流速度以防过快过度引流出现脑疝等严重后果 ，且过度引流可造成蛛网膜下腔塌陷，异常脑脊液不能被冲洗掉；颅内压低时脑脊液分泌增多 ，吸收减少 ，可能诱发脑积水。正常生理情况下 ，成人脑 脊液生成 速度为0．35 mL／min(20 mL／h)，可 产 生 脑 脊 液 约 500mL／d。硬膜外管本 身的特性 (较 细的 内径 、91 cm长度)可有 效控 制 引流速度 ，即应用 硬膜 外 管行LCFD安全。 LCFD的临床意义 可持续将不正常 的脑脊液引流到体外 ，可减少蛛网膜颗粒被堵塞、蛛网膜下腔黏连和脑水肿反应 ，有效预防急性脑积水和血管痉挛的发生，同时可缓慢降低颅内压 ，刺激脑脊液分泌，使新分泌 的脑脊液起良好的稀释和冲洗作用，有效阻断颅内诸因素的恶性循环 ，使其朝良性循环方向发展。 LCFD的适应 证 自发性蛛网膜下腔出：滞留在蛛网膜下腔的血性脑脊液的直接刺激或血细胞破坏后释放 5一羟色胺及内皮素是引起脑血管痉挛的主要原因，通常在 1- 2周内被吸收；血红蛋白及活性物质还阻塞蛛网膜颗粒 ，且 SAH刺激脑膜引起脑膜轻度炎性反应致使蛛网膜下腔发生黏连，造成脑脊液循环吸收功能障碍，易形成交通性脑积水，其发生率为 5％一10％，如早期引流出血性脑脊液 ，可减轻脑血管痉挛，减少交通性脑积水的发生，促进患者早期康复。 脑脊液漏：应行腰大池引流，减少逆行感染使脑脊液外漏方向转移，漏 口干燥，加速漏 口处肉芽组织形成，促进漏口愈合。脑脊液漏停止后夹闭引流管 24小时，无脑脊液漏后拔除。如脑脊液漏上述治疗 3周无效，应手术修补漏口。 弥漫性脑肿胀颅内高压者：经过手术清除占位病灶 、去骨片减压或 ／及药物降低颅内压治疗后，大多症状减轻，但是对于顽固性颅内高压甚直脑膨出患者，常规治疗效果差。腰大池引流，持续稳定均匀降低颅内压力 ，使膨出的脑组织退回颅腔，减少脱水药用量，避免水电解质紊乱等并发症的发生，有利于神经功能的恢复。 严重颅内感染患者：持续有效的将炎性脑脊液引流出，调节脑压，可减少因感染引起的蛛网膜黏连，减少脑膜刺激和癫痫的发生。对重症颅内感染者，在鞘内注射的同时可行脑脊液置换，提高疗效。 脑室内出血特别是呈铸形脑室者早期清除脑室内出血，保持脑脊液循环通畅，减少继发性脑损害。 腰大池穿刺引流常见的并发症 1.急性硬膜下血肿，张力性气颅 ：见于颅压极高患者 ，初始放液过快桥静脉撕裂或空气快速进入脑内所致，对于颅内压极高患者，初始放脑脊液时要缓慢 ，5-lOml／h，待颅内压降低时可以持续引流。 2.继发颅内感染：操作不当导致逆行感染，要严格无菌操作，及时更换无菌敷料。 3.引流管堵塞：脑脊液中小血块及分解产物堵塞或引流管脱位造成，堵塞时可用生理盐水低压冲洗引流管，无效须更换引流管。 4.穿刺部位渗液：需及时拔除引流管，换用小号套管针穿刺。 5.低颅压头痛：引流过度造成，可以关闭 2小时，开放4小时交替进行，引流量在 200—300ml/24h为宜。