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机械通气的临床应用与护理 荣福 机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是通气机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。 机械通气的目的是什么？ 机械通气是严重呼吸衰竭患者患病期间的一种呼吸支持方法，它不是一种病因治疗，因此不能治愈疾病。它只为针对呼吸衰竭的各种病因治疗争取时间和创造条件。因此在危重病的抢救过程中，明确机械通气的目的是非常必要的。 一、 历史 （一）早期阶段 在罗马帝国时代，著名医生盖伦（Galen）曾经作过这样的记载：假如通过已死动物咽部的芦苇向气管吹，会发现动物的肺可以达到最大的膨胀。 1543年，Vesalius在行活体解剖时，采用类似盖伦介绍的方法，使开胸后萎陷的动物肺重新复张。 1664年，Hooke把一根导气管放入气管，并通过一对风箱进行通气，发现可以使狗存活超过一个小时。 1774年，Tossach首次运用口对口呼吸成功地对一例患者进行复苏。Fothergill还建议在口对口呼吸不能吹入足够气体时可使用风箱替代吹气。 （二）负压通气阶段 1832年苏格兰人Dalziel首先制作成型一负压呼吸机：患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱外，通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生负压而辅助通气。 1864年，美国人Jones申请了第一个负压呼吸机的专利，其设计与Dalziel类似。 由Driker-Shaw在1928年研制成的“铁肺（iron lung）”，是真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸机，这种呼吸机的使用使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低。由于当时脊髓灰质炎的流行，客观上促成了铁肺的广泛应用和负压通气的发展，直至本世纪50年代正压通气的再次崛起。 （三）正压通气阶段 上世纪50年代以前，正压通气技术，特别是人工气道技术有了长足的进步； 1952年夏天，麻醉科医生Ibsen建议放弃负压通气，而行气管切开，采用麻醉用的压缩气囊间隙正压通气。这种做法非常成功，对正压通气的发展起了极大的推动作用，之后，正压通气方式不断增多、完善，而负压通气几乎被淘汰。　　 近年来负压通气重新得到重视，特别是在神经肌肉疾患的长期夜间和家庭通气方面具有重要作用。 二、 呼吸机（respirator）的基本构造和种类 呼吸机的主要功能是辅助通气，而对气体交换的影响相对较少，因而称为通气机（ventilator）更符合实际情况。 美国胸科学会对通气机所作的定义是：“为增加或代替患者自主通气而设计的一种装置” 。 种类 依工作动力不同：手动、气动（以压缩气体为动力）、电动（以电为动力）。 依吸-呼切换方式不同：定压（压力切换）、定容（容量切换）、定时（时间切换）。 依调控方式不同：简单、微电脑控制。 三、正压通气的生理学效应 1、呼吸系统； 2、循环系统的影响（心肺交互作用）； 3、消化系统； 4、肾脏； 5、中枢神经系统； 机械通气 　　⑴．改善肺的气体交换　　纠正严重的呼吸性酸中毒　　纠正严重低氧血症，缓解组织缺氧　　⑵．缓解呼吸窘迫　　降低呼吸氧耗　　逆转呼吸肌的疲劳　　 ⑶．改善压力－容量关系　　预防和治疗肺不张　　改善顺应性　　预防进一步的损伤　　 ⑷．其它　　保障应用镇静剂和肌松剂的安全　　降低颅内压（过度通气疗法）　　维持胸壁的稳定性　　有利于肺和气道的愈合　　避免并发症 四、机械通气的方式 有创通气 无创通气 （一）、有创通气的应用 方法：气管插管、气管切开 气管插管的适应症 气道和肺实质的保护 缓解上气道的阻塞 改善气道和肺的廓清 连接通气机进行机械通气 气管插管的准备 病人情况： 气道、口腔、鼻腔、牙齿、张口度、 颈部活动、咽喉 设备与用药： 喉镜、镇静剂、神经肌肉阻滞剂、心电图、血氧饱和度、局麻药 途径： 经口、经鼻 气管插管时的并发症 插管时： 估计不足 误入食道 机械损伤 颅压升高 留置时 阻塞：管口、气囊、脱出 导管误入单侧支气管 呛咳动作 吸痰操作不当 气管痉挛 气管插管的并发症 拔管时 心跳骤停 喉痉挛 异物阻塞 误吸 气道萎陷窒息 拔管后延迟并发症 咽炎 喉炎 喉水肿 声门下水肿 杓状软骨脱位 气管粘膜坏死、溃疡 鼻腔感染、上颌窦炎 气管切开术的适应症 喉梗阻 气管上端阻塞 气道异物 引流下呼吸道分泌物 防治分泌物食物吸入气道 预防性气切 SOS 呼吸功能丧失 慢性肺功能不足 气切术的并发症 早期： 皮下气肿 死亡 空气栓塞 出血 脱管 后期： 肺部感染 气管狭窄 大出血 脱管 气管食管瘘 拔管困难 （二）通气方式的选择 三 压力支持通气（Pressure support ventilat