浅谈循证医学指导下妇肿瘤面临的问题与挑战.pptVIP

传统医学和循证医学的差异 需要澄清的问题(2) 循证医学指导下的妇科肿瘤临床决策表现在。。。。。。 一、手术发展趋势 规范化 人性化 科技化 二、化疗原则和策略 掌握化疗的指征，明确化疗的目的。 理解化疗的作用，选择合适的途径。 科学制定方案，及时评价疗效。 妇科恶性肿瘤化疗的发展方向：治疗效果好，毒副反应小的化疗药物和方案。需要循证医学证据来证明这些研究方向。 三、放射治疗进展 宫颈癌外照射技术 宫颈癌内照射技术 宫颈癌的调强技术 PET（正电子发射计算机断层显像）的应用 放疗在子宫内膜癌治疗中的作用 四、保留生育功能 子宫颈癌保留生育功能治疗 子宫内膜癌保留生育器官和功能的治疗 卵巢癌患者保留生育功能的治疗 滋养细胞保留生育功能治疗 交界性卵巢肿瘤保留生育功能治疗 五、腹腔镜的应用 可应用腹腔镜实施的妇科肿瘤手术 腹腔镜在妇科恶性肿瘤诊断和治疗中的应用 其并发症 需注意的问题 保留女性生理功能 保留子宫和卵巢，以保留生育功能 保留卵巢，以使女性内分泌正常 保留外阴、阴道的正常形态，以保证患者能过正常的性生活 保留盆底的正常解剖，以避免术后出现盆腔脏器脱垂和张力性尿失禁 强调遵循“三化”原则 达到对恶性肿瘤治疗的规范化 根据患者的病情，制定个体化的治疗方案 治疗方案中对患者的人性化处理，提高患者的生活质量 外阴癌、阴道癌 根治术后整复与重建，提高生活质量 外阴整复：整形减张切口（“Z”型）、皮瓣转　　　 移及肌皮瓣移植 阴道重建：形成人工阴道 宫颈病变 宫颈“糜烂”：不是炎症，是在雌激素影响下，宫颈管柱状上皮外移。当无病原微生物感染时，不必治疗。 筛查：细胞学检查：初筛方法； 　　 HC2：对辨别ASCUS、首次筛查在35岁以上及宫颈病变治疗后随访均有意义；（＜30岁HC2单项阳性意义不大） 阴道镜下活检：金标准。阴道镜检查不满意者行宫颈管诊刮或锥切。 子宫颈癌保留生育功能 宫颈锥切术：明确诊断；治疗：年轻要求生育的CINⅢ、宫颈原位癌、Ⅰa1期宫颈癌 根治性宫颈切除术 根治性全子宫切除术后辅以助孕手术 根治性宫颈切除术适应症 渴望生育的年青患者； 患者不存在不育因素； FIGO分期为ⅠA2－ⅡB1； 鳞癌或腺癌，病灶＜2cm； 阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸润； 未发现区域淋巴结有转移。 手术方法 腹腔镜下（或腹式）清盆髂淋巴，送冰冻无转移； 阴式（或腹式）切广泛宫颈：从子宫下段横断宫颈（保留宫颈内口以下0.5-1cm），切除阴道上段1-2 cm，1/2主韧带和1/2骶骨韧带，再送冰冻无转移； 环扎保留宫颈，缝合宫颈与阴道。 子宫颈癌保留卵巢适应症 限于宫颈鳞癌； IA期：45岁以下，卵巢外观正常，可保留1侧或2侧卵巢； IB -IIA期：年轻妇女可保留卵巢； IIB期以上：手术中卵巢移位。 卵巢移位方法 卵巢上腹部移位术 卵巢横结肠移位术 乳房外卵巢移位术 卵巢腹膜外移位术 腹腔镜下卵巢移位术 卵巢上腹部移位术 游离卵巢动静脉，至髂总动脉水平，一般长约12cm； 用钛夹标记卵巢边缘； 提起卵巢，于腹膜后方向上移至脐平水平； 切开后腹膜约2cm，将卵巢由腹膜后移入腹腔内，用4号丝线固定于腹膜。 上腹部卵巢移位的优点 卵巢位于腹腔内，可避免因其周期性变化而引起腹部不适； 若卵巢发生病变，便于腹腔镜或开腹手术； 卵巢动静脉置于腹膜后，可避免发生扭转打结，影响卵巢功能。 阴道延长术 适用于切除3cm以上阴道并要求有性生活的患者。 方法： 腹膜反折阴道延长术 乙状结肠阴道延长术 乙状结肠阴道延长术 截出带血管蒂的部分乙状结肠，长度6-8cm 上端封闭、下端与阴道断端相接 保留之肠段端-端吻合 保证良好血供 子宫内膜癌保留生育功能指征 病理类型：子宫内膜样腺癌、高分化、免疫组化提示孕激素受体阳性；诊刮组织中肿瘤成分不超过组织量的1/3； 无子宫肌层浸润；无子宫外病灶：MRI检查、诊刮前B超显示； 血清CA125水平正常； 子宫内膜癌保留生育功能指征 患者顺应性： 年龄≤35岁，希望保留生育功能； 对保守性治疗可能病变持续存在或进一步发展的可能性充分理解，自愿接受保守治疗； 具备密切随访条件。 保守治疗方法 高效孕激素：醋酸甲地孕酮40－160mg/天；醋酸甲羟孕酮200－800mg/天；己酸孕酮200－500mg，每周2次。治疗后每三个月诊刮一次，在病理完全缓解后至少治疗2－3个月 GnRH-a激动剂 含孕激素的宫内节育环 内膜癌保守治疗后生育问题 成功生育是内膜癌保守治疗的根本目的； 经诊刮证实内膜病变好转后，即可尝试自然怀孕，3个月未怀孕或有不孕和无排卵病史者可开始诱导排卵； 无证据表明促排卵药可增加内膜癌发病风险。 完成生育后处理 产后6周应诊刮评