急性左心衰我们还能做什么？PPT.ppt

急性左心衰我们还能做什么？ 株洲市人民医院内一科 王成明; 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。;体温、呼吸频率、心率、血压、Ｘ线胸片、血气分析、心电图、床边超声心动图、出入量、手指血氧饱和度等；有些实验室检查需要反复测定, 包括电解质、肌酐、血糖、BNP、NT-proBNP、感染及代谢紊乱的标志物。血压应定期测定，开始每5分钟一次，直到血压稳定，尤其在使用利尿剂，血管扩张剂或升压药物期间。;辅助检查：BNP/NT--proBNP;B型利钠肽（BNP）或N末端利钠肽前体(NT-proBNP)检测:鉴别心源性或非心源性呼吸困难公认的指标 特点： 敏感 操作便捷 可在急诊室或床边快速检测 客观 ; 当心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵张或室壁压力增大时，心脏合成和分泌BNP，使血中BNP/proBNP浓度增高。;临床意义： BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%； 如果BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%； 因呼吸困难急诊就医的患者，BNP/proBNP水平正常，几乎可以除外急性心衰的可能性； ; 不仅如此，BNP或NT-proBNP有助于心力衰竭严重程度及近期预后的评估，心力衰竭程度越重，BNP或NT-proBNP水平越高。 重症HF患者只有大幅度降低（降低80%） 血NT-proBNP，才预示着长期预后改善。;虽然BNP或NT-proBNP检测是诊断心力衰竭的重要依据之一，但BNP或NT-proBNP增高不等于都是心力衰竭。年龄、女性、体重指数、高心排血量状态、急性冠脉综合症、肺心病、肾功能、严重脓毒症和肺血栓栓塞性疾病等是影响BNP或NT-proBNP水平的重要因素。; 应注意的是，虽然总体上心力衰竭患者血浆BNP或NT-proBNP水平有随严重程度增加而升高的趋势，但就不同心功能分级病例的BNP或NT-proBNP升高幅度来讲，有较大范围的交叉或重叠。; 无创性监测 每个急性心衰患者均需应用???边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。 ;血流动力学监测 1. 适应证：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心原性休克患者。 2. 方法：（1）床边漂浮导管：可用来测定主要的血流动力学指标如右心房压力（中心静脉压）、肺动脉压力（PAP）、PCWP，应用热稀释法可测定CO。可以持续监测上述各种指标的动态变化，酌情选择适当的药物，评估治疗的效果；;（2）外周动脉插管：可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查； （3）肺动脉插管：不常规应用。对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺源性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。; 依病情的严重度，患者取坐位或半卧位，下肢下垂可减少静脉回流。低血压的患者，则取平卧位。; 四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每个15~20min轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低10mmHg，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流受阻。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。; AHF病人治疗的重点是在细胞水平获得足够的氧合，维持动脉血氧饱和度（SaO2）在正常范围对于防止器官功能不全和发生多脏器功能衰竭非常重要。; 诸多研究表明，无创正压通气（NIPPV）可改善氧合和呼吸困难，缓解呼吸肌疲劳（可根据呼吸频率减慢，高碳酸血症和神志模糊做出判断）、降低呼吸功耗，增加心输出量，是目前纠正AHF低氧血症、改善心脏功能的有效方法。; 急性心衰患者行机械 通气的指征：出现心 跳呼吸骤停而进行心 肺复苏时；合并Ⅰ型 或Ⅱ型呼吸衰竭。; 无创呼吸机辅助通气 适用对象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率≤25次/分、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。; 无创呼吸机辅助通气 在下列情况下应用受限：不能耐受和合作的患者、有严重认知障碍和焦虑的患者、呼吸急促（频率25次/分）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。 ; 气管插管和人工机械通气---应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其