第七十三章 骨肿瘤PPT.ppt

* 第七十三章 骨肿瘤 907 第一节 总 论 定义：凡发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤，不论是原发性、继发性还是转移性肿瘤统称为骨肿瘤。 分类：基于细胞起源，分化类型，细胞间质成分而确立。 1983年我国学者提出自己分类，1986年实行全国骨肿瘤登记。 WHO2002年骨肿瘤分类(907) 成骨性肿瘤 成软骨性肿瘤 骨巨细胞瘤 骨髓瘤 脉管肿瘤 其他结缔组织肿瘤 未分化肿瘤 瘤样病变 骨与软组织肿瘤 骨骼细胞和骨肿瘤细胞可以互相转换，是 由于他们都来源于胚胎的间叶细胞。 来源于上皮细胞——称之为“癌” 来源于间叶细胞——称之为“瘤” “骨癌”————大错特错 发 病 情 况 1.骨肿瘤发病率约为3-6例/10万人口；2.骨肿瘤占全身肿瘤的2-5%；3.原发良性肿瘤比恶性多见；4.儿童和青少年以骨软骨方面，软骨瘤，骨肉瘤多  见，成年人以骨巨细胞瘤多见，中老年人以转移  瘤和纤维肉瘤多见；5.部位多见于长骨的干骺端，膝关节附近与肱骨 上端，骨骺多不变化，转移瘤则以脊柱，骨盆多  见，膝，肘以下单见。6.男性，女性差别不大。 病 因 发生因素：环境因素、化学因素、烷化剂、亚硝胺、吸烟、物理因素、电离辐射、紫外线、疤痕、创伤、生物、寄生虫、病毒。 机体：遗传、内分泌、免疫、营养、精神。 临床表现 既往病史、乙肝、血吸虫、吸烟、癌病史。 1.疼痛与压痛 2.局部肿块与肿胀 3.功能障碍和压迫症状。 4.X线破坏：病理性骨折 晚期恶性肿瘤：贫血、消瘦、食欲不振、体重下降、低热、全身症状。 骨肿瘤的诊治目前仍存在：复杂性、多变性、难治性。 诊 断 临床、影像学、病理学三结合。 1.影像学：X线正侧位，好发部位，年龄、 基本X线表现：破坏、溶骨、成骨、囊性变、溶冰、虫蚀状、蚕食状，筛孔状、絮状、斑片、菜花。骨膜反应、葱皮、日光、放射。软组织肿块：肺部转移。 CT、MRI、DSA毗邻关系，血供情况，腰椎、脊柱，骨盆、关节内破坏情况 。 放射性同位素：转移性，良性、恶性区别。 骨肿瘤与X线病理 有些肿瘤产生类骨或肿瘤骨称为反应骨，在X线片上表现为高密度区。 成骨性 有些在X线片上表现为低密度区 溶骨性 骨肿瘤的基本X线表现 骨肿瘤本身不造成骨破坏，而是刺激了破骨细胞生长，分泌多量酸性磷酸酶造成骨破坏。 骨破坏 软骨破坏 肿瘤骨 瘤软骨 骨膜反应 残留骨 软组织阴影 骨膨胀性改变 囊性膨胀性病变 软骨破坏 瘤软骨 骨膜反应 软组织阴影 动脉瘤样骨囊肿 单发病变和多发病变 病 理 穿刺 切开式活检，第一手资料 切除式活检，直径5cm以下。 化验：血沉、AKP、本周氏蛋白、骨髓穿刺、分子生物学、细胞生物学。 活 检 细胞学穿刺； 穿刺取芯活检：适用脊柱，骨盆，关节深部，溶骨性破坏区； 切除式活检，小于5cm肿瘤； 切开式活检，切口设计，多部位取材，观察形态； 提倡主刀医师亲自活检； 快速冰冻，普通石蜡切片，特殊染色，免疫组化； 必要时多科会诊，病理讨论。 治 疗 保生命、留肢体、求功能 外科分期分级 分级（grade G）G0良性、G1低度恶性、G2高度恶性 外科区域（territory T）：T0囊内、T1间室内、T2间室外。 远处转移（metastastsis M）：M0无转移，M1转移。 手 术 界 限 囊内手术：刮除植骨，截肢。 边缘手术：在反应区——囊外，边缘整块切除，边缘截肢。 广泛手术 根治手术。 恶性骨肿瘤的治疗依据 （910） 分期 分级 部位 转移 治疗要求 ⅠA G1 T1 M0 广泛手术：广泛局部切除； ⅠB G1 T2 M0 广泛手术：截肢 ⅡA G2 T1 M0 根治手术：根治性整块切除加其他治疗； ⅡB G2 T2 M0 根治手术：根治性截肢加其他治疗 ⅢA G1-2 T1 M1 肺转移灶切除：根治性切除或姑息加其他治疗； ⅢB G1-2 T2 M1 肺转移灶切除：根治性解脱或姑息手术加其他治疗。 手术界限 （910） 类型 切除范围 镜下所见达到要求 手术方法 保肢 截肢 囊内手术 在病灶内 肿瘤限于边缘 囊内刮除 囊内截肢 边缘手术 在反应区-囊外 反应组织+/-微卫星肿瘤 边缘整块切除 边缘截肢 广泛手术 超越反应区，经正常组织 正常组织+/-“跳跃病灶” 广泛整块切除 广泛经骨截肢 根治手术 正常组织-间室外 正常组织 根治整块切除 根治解脱 保肢手术适应征 主要血管神经未侵犯 年龄轻 软组织条件好 病程相对较短，而恶性度低。