糖尿病脑卒中患者急性期的肠内营养1PPT.pptVIP

Company Logo 附一医院 王志强 糖尿病脑卒中患者急性期的肠内营养 Company Logo 病例资料 患者男性，66岁，以“突发意识不清10天伴右侧肢体无力10天”为主诉入院。 查体：T37.8℃，BP117/79mmHg，意识中度昏迷，经口气管插管，双下肺可闻及湿性啰音，心律齐，神经系统检查：双侧瞳孔直径3mm，对光反射消失，水平及垂直玩偶眼征阴性，压眶疼痛刺激可见双上肢内旋屈曲，肌力检查欠合作，四肢肌张力降低，腱反射消失，双侧巴氏征阳性，余神经系统检查欠合作。 颅脑CT：左侧大脑前、中动脉供血区大面积梗死。 Company Logo NIHSS评分32分，GCS评分8分，存在吞咽功能障碍，体重估计52kg； 既往糖尿病病史15年，高血压病史2年； 急诊生化：葡萄糖 15.0mmol/L，钠 147.6 mmol/L；尿常规：尿糖(3+)，酮体阴性；糖化血红蛋白A1c?8.60%； 入院诊断：急性脑血管病：脑梗死 肺部感染 糖尿病 高血压病 气管插管术后 Company Logo 血糖监测与处理 7am普通胰岛素12单位皮下，9am普通胰岛素10单位静推； 糖尿病混合奶肠内营养，优泌林R 10-8-8 三餐前半小时皮下注射； Company Logo 血糖监测与处理 优泌林R 12-10-10 三餐前半小时皮下注射； 来得时10单位皮下注射qn； Company Logo 重症患者血糖控制的目标 80-110 80-130 110-140 140-180 200 ？ Company Logo 随机化后天数 生存率 控糖90天后死亡率 常规组 强化组 密度 常规组 强化组 研究终末控糖结果 强化控糖组90天死亡率增加 （强化27.5% Vs 常规24.9%，OR 1.14, P=0.03） P=0.03 时间加权平均血糖水平mg/dl NICE-SUGAR Study Investigators, Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;360(13):1283-97. NICE-SUGAR研究 Company Logo AACE/ADA血糖控制联合声明 危重患者的血糖控制: 危重患者血糖持续10mmol/L时，启动胰岛素治疗 胰岛素治疗应使血糖维持在7.8-10mmol/L 密切监测血糖，防止低血糖 不推荐 6.1mmol/L 可能合适 6.1-7.8mmol/L 推荐 7.8-10mmol/L 不推荐 10mmol/L Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control.Endocr Pract, 2009, 15: 353-369. Company Logo 重症患者的血糖控制 何时开始胰岛素治疗？ 如何选取适宜种类的胰岛素？ 如何选取恰当的给药途径？ 如何进行血糖的监控？ 如何发现低血糖并及时处理？ Company Logo Company Logo 心脑血管疾病 重症手术 感染等重症 泵治疗 皮下注射 泵治疗 皮下注射 泵治疗 皮下注射 静脉输注 泵治疗 静脉输注 住院患者胰岛素使用策略 成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识（2011） Company Logo 血糖监测频次 Company Logo 现实问题 重症患者存在颅高压、消化道出血等急性并发症，无法实施规律的肠内营养，持续静脉应用胰岛素泵入，增加低血糖风险； 非ICU住院的重症患者目前的血糖监测流程无法满足血糖控制的要求； 多数重症患者存在一定程度的意识障碍，低血糖反应不明显（无知觉性低血糖），容易被忽视； 如何在实施肠内营养同时有效控制血糖并避免低血糖发生？ Company Logo 胰岛素使用的思考 2010年ADA糖尿病诊治指南：持续静脉胰岛素输注是血糖达标的最有效的方法，皮下胰岛素注射是应激性高血糖患者较好的控制血糖的方法。 2010年中国2型糖尿病防治指南：每日1次基础胰岛素可作为胰岛素起始治疗方案。 Company Logo 肠内营养制剂选择 配 方 主要营养物组成 特 点 适用病人 碳水化合物 氮 源 脂 肪 整蛋白配方 双