FINAL—高血压糖尿病—2—心衰—李新立.ppt

高血压糖尿病病例讨论(2)心衰患者; 患者，男性，57岁，主诉“胸闷、气促6年、心悸伴双下肢肿半月”入院。 自2004年始出现发作性胸闷、气促，多于活动时好发，无头痛头晕，无恶心呕吐，休息后可缓解，时伴心悸，自觉发作时心率较快，多在晚间出现，一年间可发生3~4次， 无黑矇晕厥，发作时心电图提示“心房颤动”。 2010年3月1日，患者无明显诱因下再次发作心悸、胸闷、气喘，伴有干咳，时有恶心感、未呕吐，无头晕头痛，无黑曚晕厥，持续不缓解；遂至当地医院就诊，查凝血功能、甲功、电解质等基本正常，给予利尿、降压、强心及保肝降酶对症处理后好转。 ;既往史及个人史; 体型稍胖，BP:140/85mmHg，无紫绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，左肺底未闻及干湿性罗音，右肺底吸气末少许湿罗音，心界无扩大，心率：70次/分，律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脏肋下未及，移动性浊音(-)，双下肢轻度水肿，病理征未引出。;血尿常规：WBC 6.3*109/L，HGB 131,PLT 172生化：ALT 38 U/L AST 25 U/L CK 76 U/L UREAN 10 mmol/l Cr 86 umol/l UA 389 umol/l GLU 5.8 mmol/l K+ 4.3 mmol/l CHOL 6.02 mmol/l TG 0.93 mmol/l HDL 0.85 mmol/l LDL 4.2 mmol/l 餐后两小时血糖 9.5 mmol/l 心肌酶谱: cTnT0.1μg/ml CKMB 12 U/L 凝血功能：PT-INR 胸片：两肺纹理稍多，心影饱满。心动超声：高血压心脏改变，左室高界，EF 60.6% 动态心电图：平均心室率71bmp（42-104bmp）， 室上性早搏1632个，阵发性心房纤颤。;;Q1: 你认为这位患者是那种类型心衰?;收缩性心衰的诊断;舒张性心衰的诊断 ;舒张性心衰的治疗要点; 入 院 诊 断 ;Q2: 高血压伴2型糖尿病优先考虑那种药物?;ADA ：2型糖尿病患者首选ARB;指南;氯沙坦治疗轻-中度高血压疗效与氨氯地平相当; 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 研究时间（月）有风险的人数 氯沙坦 586 569 558 548 532 520 513 501 484 459 237 127 阿替洛尔 609 588 562 552 540 527 507 486 472 434 204 99;Q3: 高血压伴心房颤动优先考虑那种药物?;2007ESH/ESC指南特定情况下ARB的治疗益处;???颤的病因;;房颤增加心脑血管发病率和病死率;ARB对房颤预防的可能有益作用;0;Fogari R, et al J Cardiovasc Pharmacol 2006;47:46–50;房颤复发比例 %;* Adjusted for ACE-I, amiodarone use, cardioversion, PAD, CAD;氯沙坦使房颤患者脑卒中减少49%;伴有左室肥厚和房颤史的高血压患者(n=342) 氯沙坦和阿替洛尔的降压疗效相同 氯沙坦更有效降低复合终点危险 42% 氯沙坦更有效降低心血管死亡危险42% 氯沙坦更有效降低脑卒中危险45% ;氯沙坦 阿替洛尔;心房重构：ARB治疗的潜在机制;Q4: 高血压伴左心室肥厚者优先考虑那种药物?;高血压中左室肥厚的发生情况;LVH是卒中,心衰,冠心病的独立危险因素 ;;抗高血压药物与LVH逆转;高血压伴LVH患者氯沙坦强效降压;;;Q5:你认为那种治疗方案最佳?; 坎地沙坦 4 to 8 mg once 32 mg once 氯沙坦 25 to 50 mg once 50 to 100 mg once 缬沙坦 20 to 40 mg twice 160 mg twice;药物*;舒张性心衰的治疗要点;治 疗 建 议;; 总 结;增加 ARB 剂量与改善心衰终点相关;% of Patients with First Event;HEAAL: 初始和主要次级终点及组成;;HEAAL: NYHA 分级改变*;HEAAL 是第一个对于ARB用于治疗心衰病人终点观察的剂量反应性的研究 对比每日剂量氯