[理学]病历分析答题技巧和练习4.pptVIP

病例讨论 病历摘要： 男性，30岁。低热、咳嗽2周，黄痰，痰中带有血丝8天。 2周前开始，自觉疲劳、干咳、午后低热，体温波动于37.5～38.5℃，6天后出现咳黄痰，痰中带有血丝。在当地医院用青霉素消炎治疗后，痰色逐渐变白，痰量减少，但发热始终没有明显好转。发病以来食欲不佳、大小便正常，睡眠尚可；有盗汗，体重下降。既往健康，吸烟近10年，每天1包。 查体：T 37.3℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 124/70mmHg 神志清，消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不肿大，皮肤、巩膜无黄染，口唇、肢端无发绀。右肩胛间区叩诊浊音，呼吸音弱，可闻及少量的湿性罗音。心界不大，心率84次/分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 辅助检查：胸部X线片显示，右上肺有片状模糊阴影，右肺下叶背段有一空洞，内壁欠光滑，空洞内有液平面，四周有渗出。 WBC 10.4×109/L，N 0.78，Hb 134g/L。 『答题要点』 『诊断』 右肺继发性肺结核 右上肺肺炎 『诊断依据』 （1）右肺继发性肺结核 ①青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝。 ②结核中毒症状。 ③右下叶背段空洞，结核好发部位。 ④抗感染治疗效果欠佳。 （2）右肺肺炎 ①咳嗽、咳黄痰。 ②青霉素治疗后症状有所减轻。 ③胸部X线片显示，右上肺有片状模糊阴影， ④白细胞总数升高，中性粒细胞增高。 『鉴别诊断』 （1）右肺肺脓肿。 （2）右肺支气管肺癌。 （3）右肺支气管扩张症。 （4）右肺囊肿继发感染。 『进一步检查』 （1）痰找结核菌、PPD、血沉。 （2）痰涂片革兰染色、痰培养＋药敏。 （3）胸部CT。 （4）纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查。 『治疗原则』 （1）抗结核治疗： （2）抗感染治疗： （3）休息、加强营养支持。 病例分析答题技巧 病例分析占比值大,相对困难一些,结合实际病例介绍。 病历摘要： 男性,36岁 间断性上腹痛8年,复发一月余,黑便2天。 8年前开始，反复于劳累后或季节变化时出现上腹痛，以空腹痛为主，疼痛时向腰背部放散，并伴反酸、嗳气，进食后症状可以缓解，1个月来上腹痛加重，进食后症状不缓解，近2天来排黑便呈粥样，每天3～4次，便后自觉头晕、心悸、全身乏力。发病以来，食欲欠佳，近2天尿量减少，睡眠尚可，体重无明显减轻。否认肝胆疾病史，近期无服药史，无药物过敏及手术、外伤史。饮酒10年，平均2两/日，吸烟8年，1包/日。 查体：T 36.8℃，P 108次/分，R 18次/分，BP 12.8/8.0kPa（96/60mmHg)。 神志清，表情自然，自动体位，查体合作，轻度贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，叩诊心界不大、心率 108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，剑突下压痛阳性，无反跳痛，腹部未扪及包块，移动性浊音（一），肠鸣音 9次/分，双下肢无水肿。 实验室检查：Hb 105g/L，WBC 6.5×109/L，N 0.70，L 0.30，PLT 130×109/L。 考试时，要求结合上述病例，回答如下5个问题： 1. 诊断。 2. 诊断依据。 3. 鉴别诊断。 4. 进一步检查。 5. 治疗原则。 『诊断』 十二指肠球部溃疡 上消化道出血 失血性贫血 休克早期 答题技巧： 1. 要抓住病例中的主要阳性资料，其中包括：病史、症状、体征和辅助检查的内容。一般试题所给的阳性资料相对比较全面，其中也会有一些起干扰作用的资料，必须予以鉴别确认。 2. 诊断要全，切忌答出一个主要的疾病诊断，忽略了其他必要的疾病诊断。例如上述病例Hb 105g/L，轻度贫血貌，不能将“失血性贫血”的诊断忽略。 3. 实在没有把握的诊断，可以在诊断后面加（？）；或者用“待除外”的语气写出诊断。例如上述病例有失血性休克征象，如便后自觉头晕、心悸、全身乏力，近2天尿量减少，查体血压96/60mmHg不好肯定有无休克，可以写为失血性休克？ 『诊断依据』 （1）明确的诱因：季节变化、劳累、受凉。 （2）典型的临床表现：慢性、周期性发病，规律性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解；排黑便伴体循环不足的表现。 （3）体格检查：血压96/60mmHg，贫血貌，上腹压痛，肠鸣音活跃（ 9次/分）。 （4）实验室检查：血红蛋白降低（ Hb 105g/L ）。 答题技巧： 1.诊断要全面，有诊断意义的全都要写出来。为了做到这一点，在寻找诊断依据时，要从诱因开始，到