太原班主任工作室学员申报表.docVIP

附件3 太原市班主任工作室学员 申 报 表 姓 名 工 作 单 位 学校（单位）主管部门 太原市教育局制  填 表 说 明 1、本表一式3份，表中内容一律用电脑录入，并用A4纸双面打印。 2、表内的年、月、日一律用公历和阿拉伯数字。 3、本人照片使用近期1寸免冠正面彩照。 4、学历栏应填写本人最高学历。 5、学校（单位）推荐意见栏，除简要说明被推荐者的政治思想表现、业务能力和水平、工作成绩、教育教学成果等外，还应就学校（单位）支持被推荐者参加班主任工作室、履行班主任工作室职责表明态度。 姓 名 性别 民族 出生年月 参加工作时间 任教 学科 任班主任及职级聘任时间 现任专业技术职务及时间 参加何学术 团体任何职务 学历/学位 毕业学校及专业 班主任工作室学段 所在学校 通讯地址 联系电话 邮箱 主 要 工 作 经 历 班 主 任 工 作 情 况 主要学术论著、论文 个人主要荣誉 公开课、示范课或专题讲座情况 参与课题研究工作情况 专 业 发 展 主 要 目 标 学校 推荐意见 盖 章 年　　月　　日 县(市)、 区教育局 推荐意见 盖 章 年　　月　　日 班主任工作室主持人意见 签名： 年　　月　　日 市教育局 意 见 盖 章 年　　月　　日