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脐带脱垂教学查房 熊 敏 2018年3月 2 0 1 8 查房目标 脐带脱垂疾病相关知识 脐带脱垂紧急抢救流程 脐带脱垂抢救注意事项 病史介绍 小结 内 容 进一步提高医护人员对脐带脱垂的判断能力 和应对能力。 进一步规范脐带脱垂的急救流程。 查 房 目 标 定 义 脐带先露：胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧，或称为隐性脐带脱垂。 脐带脱垂：胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，将至阴道内甚至露于外阴部。 发 病 原 因 胎头未衔接时，如头盆不称、胎头入盆困难。 胎位异常，如臀先露、肩先露、枕后位。 胎儿过小或羊水过多。 脐带过长。 脐带附着异常及低置胎盘。 对母儿的影响 对产妇影响：增加剖宫产率及手术助产率。 对胎儿影响： 发生在胎先露部尚未衔接、胎膜未破时的脐带先露，因宫缩时胎先露部下降，一过性压迫脐带导致胎心率异常。 胎先露部已衔接、胎膜已破裂者，脐带受压于胎先露部与骨盆之间，引起胎儿缺氧，甚至胎心完全消失；以头先露最严重，肩先露最轻。 若脐带血循环阻断超过7-8分钟，可胎死宫内。 诊 断 有脐带脱垂危险因素存在时，应警惕脐带脱垂的发生。 胎膜未破，于胎动、宫缩后胎心率突然变慢，改变体位、上推胎先露部及抬高臀部后迅速恢复者，应考虑脐带先露的可能，临床后应行胎心监护。 胎膜已破出胎心率异常，应立即行阴道检查，了解有无脐带脱垂和脐带血管有无搏动。在胎先露旁或其前方以及阴道内触及脐带者，或脐带脱出于外阴者，即可确诊。 超声检查等有助于明确诊断。 治 疗 脐带先露：经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，取头低臀高位，密切观察胎心率，等待胎头衔接，宫口逐渐扩张，胎心持续良好者，可经阴道分娩。初产妇或足先露、肩先露者，应行剖宫产术。 脐带脱垂：发现脐带脱垂，胎心尚好，胎儿存活者，应争取尽快娩出胎儿。 宫口开全：胎头已入盆，行产钳术；臀先露行臀牵引术。 宫口未开全：产妇立即取头低臀高位，将胎先露部上推，应用抑制子宫收缩的药物，以缓解或减轻脐带受压；严密监测胎心同时，尽快行剖宫产术。 胎心已消失超过10min，确定胎死宫内， 应将情况通告家属，任其经阴道自然分娩。 急 救 流 程 破膜后发现脐带脱垂时，应争分夺秒地进行抢救。首先呼叫其他医护人员帮忙，在准备手术时，必须抬高产妇的臀部，以防脐带进一步脱出。阴道检查者的手可在阴道内将胎儿先露部上推，并分开手指置于先露与盆壁之间，使脐带由指缝通过而避免受压，根据触摸脐带搏动监测胎儿情况以指导抢救，直至胎儿娩出为止。脐带则应消毒后回纳阴道内。 为减少脐血管痉挛尽量避免触碰外露脐带。 准备手术时紧急呼叫麻醉科，手术室，新生儿科等多学科做好抢救准备。 注 意 事 项 存在高危因素者胎膜自破后或在产程中每次阴道检查都应检查有无脐带。 除按指南规定在分娩期监测胎心，产程中每次阴道检查或自然破膜后均应监测胎心。 出现胎心异常要怀疑脐带脱垂，特别是胎心异常发生在破膜后。 自然破膜后如果胎心正常且不存在高危因素者不提倡常规阴道检查。 怀疑存在脐带脱垂时应行窥器和或阴 道指检确诊。 胎心异常的不恰当处理是脐带脱垂引起围产儿死亡的最常见原因。 及时的阴道检查是诊断的一个重要方面。存在胎心异常时可适当增加阴道检查的频率。 心动过缓或变异减速时要考虑到脐带脱垂的可能应立即行阴道检查。 病 史 介 绍 孕妇褚诗莹，女，34岁，2017年10月13日因停经40+5周，产检发现羊水少入院。 入院体检：T：36.3℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg，神清，心肺听诊（-），晚孕腹型。肝脾肋下未及，浮肿（-），NS（-）。产检：宫高：35cm，腹围：101cm，胎位：LOA，胎心：140次/分，先露：头，宫缩：无，骨盆外测量：经产妇未测。阴道检查提示：宫口一指松，颈管0.8cm，位中质软，头-2位，胎膜未破。 2017.10.13 B超：BPD:97mm,AC:357mm,AFI:50mm，AFV：29mm，示：宫内妊娠，单活胎。2017.10.13尿常规提示：尿蛋白（-）。 入院诊断：妊娠40+5周 G2P1 待产；LOA；羊水过少；妊娠期高血压。 病 史 介 绍 入院后处理：当日下午因羊水过少予人工破膜+静滴催产素终止妊娠，夜间产程进展不明显，予停滴缩宫素，返回病房休息，夜间胎心好，无特殊。2017.10.14晨查房行阴道检查提示：宫口2cm，颈管展平，位中质软，先露头-2位，胎膜破，羊水清，脐带于宫口12点处脱出，立即予手法回纳脐带，上推胎先露部，紧急呼叫其他医护人员，启动抢救流程，立即送入手术室。于08:41取一活男婴，Apgar评10-10分，体重3250g，手术顺利，术后母婴安返病房，抢救成功。 小 结 行阴道检查时上推先