中国急诊感染性休克临床实践指南_1.pptVIP

4　感染性休克的临床表现4.2　休克失代偿期休克失代偿期由于代偿作用消失，心脑血供下降，表现为神志烦躁加剧或萎靡、嗜睡，甚至出现神志不清。同时血压进行性下降，组织缺血缺氧加剧，尿量进一步减少或无尿，皮肤可出现花斑，实验室检查提示酸中毒表现。 4　感染性休克的临床表现4.3　休克难治期休克难治期的突出表现为循环衰竭、DIC及MODS：①循环衰竭表现为血压持续下降或难以测出，对血管活性药物反应性差；②凝血功能异常，出现 DIC 表现，如出血、皮下瘀斑、贫血等。③各器官功能障碍和衰竭可出现各自的临床表现，如肾功能不全出现少尿或无尿，ARDS患者出现呼吸频率和节律的异常等。 ５　感染性休克的诊断Septic Shock=在Sepsis基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平＞2mmol/L ６　感染性休克的治疗 6　感染性休克的治疗 6.1 感染性休克的初始治疗 6　感染性休克的治疗 6.2　抗感染治疗控制感染是感染性休克的基础治疗措施。药物选择：建议应用广谱β-内酰胺类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物治疗铜绿假单胞菌。同样建议应用β-内酰胺类联合大环内酯类药物治疗肺炎链球菌感染的感染性休克患者。 6　感染性休克的治疗 6.2　抗感染治疗  6　感染性休克的治疗 6.3　器官和系统功能支持●容量复苏：感染性休克早期，根据血细胞比容、中心静脉压和血流动力学监测选用补液的种类，掌握输液的速度。推荐晶体为主，有利于防止胶体从血管渗漏导致肺水肿和心力衰竭的发生。低蛋白血症患者推荐白蛋白；心血管顺应性差时，输液速度不宜太快；监测容量反应并调节容量复苏的速度。 6　感染性休克的治疗 6.3　器官和系统功能支持●血管活性药物：经过充分液体复苏，血压仍不达标，为了使ＭＡＰ≥６５ｍｍＨｇ需要加用血管升压药物，首选去甲肾上腺素；只有当患者心律失常发生风险较低、且低心输出量时，才考虑使用多巴胺。 6　感染性休克的治疗 6.3　器官和系统功能支持●呼吸功能支持：感染性休克患者可首先给予鼻导管给氧或面罩给氧、无创呼吸机辅助呼吸，血气分析每小时１次。如氧饱和度不稳定时，立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸。●肾脏功能支持：充分容量复苏的前提下，患者尿量仍没有增加、内环境不稳定时，应及早给予肾功能支持。 6　感染性休克的治疗 6.3　器官和系统功能支持●消化系统功能支持：有出血危险因素的感染性休克患者，推荐使用Ｈ２受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡。●内分泌功能调节：目标血糖上限≤10mmol/L。推荐在有营养支持情况下控制血糖，以防止低血糖发生。 6　感染性休克的治疗 6.3　器官和系统功能支持●血液系统功能支持：推荐在血红蛋白＜70ｇ／Ｌ时输注红细胞使得成人血红蛋白浓度达到目标值70-90ｇ／Ｌ。建议血小板计数＜１０×１０９/L预防性输注血小板；如患者有明显出血风险，建议ＰＬＴ＜２０×１０９/L时预防性输注血小板；当有活动性出血、手术、侵入性操作时建议维持血小板计数＞50×10９/L；推荐每日皮下注射低分子肝素预防静脉血栓栓塞。 6　感染性休克的治疗 6.3　器官和系统功能支持●神经肌肉系统功能支持：推荐对无ＡＲＤＳ的急性感染患者尽量避免使用ＮＭＢＡｓ；机械通气的急性感染患者需要注意一些抗生素如氨基糖苷类也可导致神经肌肉功能抑制。 6　感染性休克的治疗6.4 免疫调节及炎性控制治疗糖皮质激素：对成人感染性休克患者，如充分的液体复苏和血管活性药能恢复血流动力学稳定，不建议使用静脉注射糖皮质激素。如未达目标，在排除存在持续免疫抑制的情况下建议静脉应用糖皮质激素。应用氢化可的松时，采用持续滴注而非间断静脉推注。应用氢化可的松时应该注意与头孢哌酮类抗菌药物的配伍禁忌，以免发生双硫仑样反应。 6　感染性休克的治疗 6.4 免疫调节及炎性控制治疗乌司他丁：乌司他丁是体内天然的抗炎物质，通过抑制炎症介质的产生和释放，保护血管内皮，改善毛细血管通透性、组织低灌注和微循环，保护脏器功能，有效降低急性感染患者的28d病死率。可根据病情适当调整乌司他丁的剂量和使用时间。 6　感染性休克的治疗 6.5 营养支持经胃肠道途径容量复苏以及早期肠道营养支持需要在维持血流动力学稳定、肠道功能较好或恢复的状态下，适量给予，循序渐进。在确诊严重感染／感染性休克最初的48h内，可以耐受的情况下给予经口饮食或肠内营养（如果需要）。在第１周内避免强制给予全热量营养，建议低剂量喂养（如每日最高500 kcal），仅在可以耐受的情况下加量。 6　感染性休克